Ginkgo biloba

Inleiding

In Nederland is de Ginkgo biloba bekend als ginkgoboom of tempelboom. De naam “tempelboom” verwijst naar het voorkomen van deze boom rond de tempels in oude tijden. De Chinezen zagen de tempelboom als een heilige boom, vereerden en beschermden de boom. Dat de boom miljoenen jaren heeft kunnen overleven, is mede te danken aan de goede verzorging die deze boom vroeger heeft gehad. Daarnaast blijkt de ginkgoboom een bijzonder sterke boom te zijn doordat hij zichzelf beschermt met zijn eigen antioxidanten.
Er zijn vele benamingen voor de boom die allen illustratief zijn: olifantenoorboom, eendenvoetboom, waaierbladboom, meisjeshaarboom en Venushaarboom. Al deze namen verwijzen naar het opvallende waaiervormige blad met -als fijn haar- parallel gevormde nerven. De ginkgoboom is een imponerende grote boom die wel 30 tot 40 meter hoog kan worden en een stamomvang kan bereiken van een meter. Het duurt ongeveer 20 tot 30 jaar voor de ginkgoboom zich vermeerdert, maar dan is de boom wel 1000 jaar reproductief.

Oorsprong

Oorspronkelijk komt de ginkgoboom uit de bergwouden van China, vooral beneden de Jangste rivier in Zuid-Oost China en behoort tot de familie van de Ginkgoaceae. De ginkgoboom is de laatst overgebleven soort van deze familie. De boom wordt nogal eens een “levend fossiel” genoemd omdat de boom zo’n sterke overlevingskracht heeft. De boom overleefde zelfs de nucleaire explosie in Hiroshima. Men vermoedt dat de boom ongeveer 200 miljoen jaar geleden al op de aarde voorkwam.
In China staat de oudste ginkgoboom, waarschijnlijk 4000 jaar oud. Heel lang kwam de ginkgoboom alleen in China en Japan voor, pas in het midden van de 18e eeuw plantten mensen de boom in Europa. De oudste exemplaren in Europa zijn te vinden in Nederland.
De boom is winterhard en goed bestand tegen insecten, schimmels, parasieten, bacteriën en virussen. Van de insecticide eigenschappen van deze boom maakten Chinezen vroeger al dankbaar gebruik door ginkgobladeren in boeken te leggen en ze zo te beschermen tegen vraat.

Volksgeneeskunde

In de oude Chinese kruidenboeken werd het inhaleren van dampen van een heet aftreksel van ginkgobladeren al aanbevolen bij talloze klachten waaronder astma, bronchitis, hoest, maagbezwaren, huidziekten, hypertensie, onrust, oorsuizen, tuberculose, blaasklachten en vaginale afscheiding. Behalve de bladeren pasten de Chinezen ook de zaden (“bai gou”) toe. In gekookte vorm zouden ze een spijsverteringshulp zijn, vooral als men voor de maaltijd innam. Tussen de maaltijden ingenomen werkten de zaden als laxans. De gekookte zaden werden eveneens aanbevolen om de werking van alcohol af te zwakken en in geroosterde vorm verkochten handelaren ze als een ware delicatesse op Chinese markten.
De schrijfwijze van Ginkgo biloba is eigenlijk niet correct en zou officieel Ginkyô biloba moeten zijn. “Gin” betekent “zilver” en “ Kyô” betekent “abrikoos”, tezamen dus “zilverabrikoos” verwijzend naar de witte noot welke zo groot is als een abrikozenpit. Echter in 1771 maakte Linnés een schrijffout in zijn “Mantissa plantarum altera” en veranderde Ginkyô in Ginkgo. In 1942 probeerde Karl Mägdefrau in zijn “Paläobiologie der Pflanzen” de originele schrijfwijze Ginkyô weer terug te krijgen, maar werd echter fel bekritiseerd door -zoals hij noemde- “Nomenklatur-Päpsten” en moest het onderspit delven: het was en bleef Ginkgo biloba. In 1985 schreef Rudolf Weiss over Ginkgo biloba “er is een aanzienlijke verbetering gerapporteerd in de geestelijke staat, emotionele onevenwichtigheid, het geheugen en de neiging snel vermoeid te raken”.

Werkzame bestanddelen:

Ginkgoflavonglycosiden, terpeenlactonen, catechinen, oligomere proanthocyanidinen, bioflavonoïden, steroïden en organische zuren

Werkzame bestanddelen

In 1925 vonden de eerste onderzoeken plaats naar de werkzame bestanddelen van Ginkgo biloba. Enkele jaren later volgden farmacologische experimenten met gezuiverde verbindingen. In 1965 verschenen de eerste gestandaardiseerde extracten in Duitsland. Door een specifieke opwerking van het ruwe extract kon men het gehalte aan biologisch actieve stoffen sterk verhogen. Verhoging tot een factor 50-100 in vergelijking met de ruwe grondstof was mogelijk (50:1). Met dit extract als basis verrichtten deskundigen de eerste klinische onderzoeken naar de werkzaamheid van Ginkgo biloba op centrale en perifere doorbloedingsstoornissen.
Het genoemde droogextract van de ginkgobladeren (50:1) standaardiseert men op 24% ginkgoflavonglycosiden en 6% terpeenlactonen. De flavonglycosiden bevatten onder andere 0,5 tot 1,8% mono-, di- en triglycosiden waaronder kaempferol, quercetine en isorhamnetine. De terpeenlactonen bevatten 0,23% ginkgolide A, B en C en 0,2% bilobalide. Daarnaast bevat het extract catechinen (0,04%), oligomere proanthocyanidinen (8% tot 12%), bioflavonoïden (0,4 tot 1.9%), steroïden en organische zuren.

Uitgangspunt voor droogextracten van Ginkgo biloba is het gedroogde blad welke men in een water/ acetonmengsel extraheert. Nadat het eerste extract verkregen is, verwijdert men ongewenste inhoudsstoffen. Via een speciale opwerking van het ruwe extract vindt daarna een sterke verhoging plaats van het gehalte aan biologisch actieve stoffen, tot het juiste gestandaardiseerde eindproduct is verkregen (50:1). Met dit gestandaardiseerde product als basis zijn honderden wetenschappelijke onderzoeken gedaan welke zich voornamelijk concentreerden op de effectiviteit van dit ginkgo-extract bij cerebrale en perifere doorbloedingsstoornissen.
Cerebrale doorbloedingsstoornissen
Er zijn meer dan 40 goed uitgevoerde en gecontroleerde onderzoeken gepubliceerd waaruit het positieve effect blijkt van het gestandaardiseerde ginkgo bladextract bij de behandeling van cerebrale doorbloedingsstoornissen. Bij een minder goede doorbloeding van de hersenen treden klachten op die op het eerste gezicht lijken op de eerste tekenen van dementie. Er is sprake van een breed symptomencomplex welke aangeduid wordt als “cerebrale insufficiëntie”. De meest voorkomende symptomen van dit complex zijn:
•    concentratieverlies
•    vergeetachtigheid
•    verwardheid
•    vermoeidheid (zowel fysiek als psychisch)
•    angst
•    depressiviteit
•    duizeligheid
•    oorsuizen
•    gehoorstoornissen
•    hoofdpijn

Vaak herkent men deze klachten niet tekens van cerebrale insufficiëntie. Men brengt deze klachten -zeker als het alleen om concentratieverlies of vergeetachtigheid gaat- onder de noemer “ouderdomsklachten” en stelt dat de patiënt ermee moet leren leven omdat hier geen adequate medicatie voor bestaat (?). Uitgebreide wetenschappelijke klinische onderzoeken toonden echter het positieve effect van ginkgo bladextracten aan bij cerebrale doorbloedingsstoornissen.

Kommission E

De monografie van de “Kommission E” over het droogextract van het ginkgoblad noemt als farmacologische eigenschappen:
•    bevordering van de doorbloeding met name binnen de microcirculatie
•    verlaging van de bloedviscositeit en verbetering van de stroomsnelheid van het bloed
•    stijging van de hypoxietolerantie, in het bijzonder van het hersenweefsel
•    remming van de ontwikkeling van een traumatisch of toxisch hersenoedeem
•    vermindering van retinaoedeem en netvliesbeschadigingen
•    toename van het leervermogen en de geestelijke prestaties
•    beïnvloeding van de cerebrale stofwisseling
•    herstel bij evenwichtsstoornissen
•    inactivering van zuurstofradicalen
•    antagonist tegenover PAF (Platelet Activating Factor)
•    antagonist PAF en de daarmee samenhangende reacties
•    neuronale metabole beïnvloeding
•    beïnvloeding van het metabolisme en/ of de functie van neurotransmitters
•    beïnvloeding van verschillende transmittersystemen.

PAF-antagonist

Talrijke wetenschappelijke publicaties tonen dat de flavonglycosiden en de terpeenlactonen de belangrijkste werkzame stoffen zijn in ginkgo bladextracten. De flavonglycosiden zijn vooral belangrijke radicaalvangers en de terpeenlactonen -met name ginkgolide B- zijn krachtige PAF-antagonisten.

Een endogene activator van plaatjesaggregatie is PAF welke gevormd wordt door activatie van fosfolipase A2 bij ischaemie. PAF wordt vervolgens door PAF-receptoren aan doelcellen gebonden -bijvoorbeeld endotheelcellen van de bloedvaten, leukocyten, mestcellen en thrombocyten- hetgeen tot vrijzetting van verschillende mediatoren (histamine en eicosanoïden) kan leiden. Daarnaast kan PAF leiden tot fysiologische werkingen als vasodilatatie en trombocytenaggregatie. Weefselbeschadigingen, ontstekingsreacties, astma en allergische reacties kunnen hiervan het gevolg zijn.

PAF-antagonisten blokkeren PAF-receptoren van de doelcellen. Voor de toepassing van ginkgo bladextracten treedt vooral de aggregatieremming van de thrombocyten op de voorgrond. PAF-receptoren zijn ook in de hersenen aangetoond. Juist de combinatie van PAF-antagonist (ginkgolide B) en radicaalvangers (flavonglycosiden) maken het ginkgo-extract tot een bijzonder interessant fytotherapeuticum bij zowel centrale als perifere doorbloedingsstoornissen.

Perifere doorbloedingsstoornissen

Arteriële doorbloedingsstoornissen van de extremiteiten zijn vaak de eerste aanwijzingen van arteriosclerose welke gekenmerkt wordt door vaatwandverharding, elasticiteitsverlies en bloedvatvernauwing. Het is een poly-ethiologisch ziektebeeld dat bevordert kan worden door roken, hypertensie, hyperlipidemie, gebrek aan beweging, diabetes mellitus en andere factoren. De ernst van arteriële doorbloedingsstoornissen wordt door Fontaine in vier stadia ingedeeld:

1. Onopvallende symptomen: kriebeligheid, koudegevoel en zwaartegevoel
2. Claudicatio intermittens: hevige pijn in het been tijdens het lopen door zuurstoftekort en in de spieren ten gevolge van doorbloedingsstoornissen. De pijn verdwijnt na enkele minuten rust maar treedt bij voortgezette beweging opnieuw op waardoor de patiënt gedwongen wordt steeds te rusten (“etalageziekte”)
3. Pijn in spieren en huid tijdens rust, met name ‘s nachts in de kuiten
4. Necrose, gangreen en scherp begrensde en slecht genezende weefselbeschadigingen.

Onderzoek

In onderzoeken is na zes maanden gebruik van 120 mg ginkgo bladextract per dag bij patiënten uit stadium 2 -pijn bij het lopen- een verdubbeling van de pijnvrije loopafstand aangetoond. Een ander onderzoek toonde aan dat patiënten uit stadium 3 -pijn bij rust- al na acht dagen inname van 200 mg ginkgo bladextract per dag een vermindering van de pijn bemerkten van 50%, gemeten op een visuele schaal.
Verschillende onderzoeken met gestandaardiseerde ginkgo bladextracten (24% flavonglycosiden en 6% terpeenlactonen) tonen een positief resultaat bij perifere doorbloedingsstoornissen. Bij beginnende perifere doorbloedingsstoornissen -stadium 1- blijkt het extract vooral een profylactische werking te hebben, bij gevorderde doorbloedingsstoornissen -stadium 2- neemt de pijnvrije loopperiode toe. Bij ver gevorderde doorbloedingsstoornissen -stadium 3- vermindert de mate van pijn.
Toepassing
De monografie van de “kommissie E” betreft droogextracten (50:1) uit ginkgobladeren en noemt als indicaties:

1. Aandoeningen welke te herleiden zijn tot symptomen van een cerebrale insufficiëntie zoals concentratiestoornissen, geheugenverlies, vergeetachtigheid, onoplettendheid, prikkelbaarheid, snelle vermoeidheid, depressiviteit, angst, onrust, oorsuizen, evenwichtsstoornissen, duizeligheid en hoofdpijn;
2. Aandoeningen ten gevolge van perifere arteriële doorbloedingsstoornissen in stadium 2 en 3 volgens Fontaine;
3. Duizeligheid en oorsuizen van vasculaire en involutive genese (verergering ten gevolge het ouder worden).

De meeste onderzoeken hadden een tijdsbestek van 1 tot 12 maanden, gemiddeld drie maanden. Patiënten namen 120, 160 of 240 mg gestandaardiseerdbladextract per dag.
Vervolgonderzoeken
In de Duitse farmacologische onderzoeken kwam Ginkgo biloba onder andere naar voren als “noötropicum”, dat wil zeggen een geneesmiddel welke de geestelijke prestaties, de alertheid en de cognitieve functies activeert. Vele onderzoeken naar de ginkgoboom zijn nog gaande. Zo onderzoekt men wat de effectiviteit van ginkgo bladextracten is bij bronchiale hyperactiviteit, allergische huidreacties, allergieën in het algemeen, PMS, aandoeningen ten gevolge van immuunsysteemveranderingen, visusvermindering van vasculaire oorsprong, psoriasis en M.S.

• aandoeningen welke te herleiden zijn tot symptomen van een cerebrale insufficiëntie: zoals concentratiestoornissen, geheugenverlies, snelle vermoeidheid, vergeetachtigheid, onoplettendheid, prikkelbaarheid, angst, onrust, depressiviteit, evenwichtsstoornissen, duizeligheid en hoofdpijn.
• aandoeningen ten gevolge van perifere arteriële doorbloedingsstoornissen: in stadium II en III van Fontaine. Voor stadium I geldt een profylactische werking.
• duizeligheid en oorsuizen van vasculaire oorsprong of als gevolg van het ouder worden.

Er is weinig bekend over interacties van ginkgo bladextracten met reguliere geneesmiddelen. Er bestaat mogelijk een interactie tussen antistollingsmedicatie en Ginkgo, raadpleeg een therapeut voor gebruik.
Er is weinig bekend over de veiligheid van het gebruik tijdens de zwangerschap en de lactatieperiode. Veiligheidshalve ontraadt men het gebruik van extracten in genoemde perioden.

Intoxicatieverschijnselen met ginkgo bladextracten zijn tot op heden niet gemeld. Door specifieke opwerking van de biologisch actieve stoffen verwijdert men vrijwel volledig ongewenste inhoudsstoffen uit het extract. Heel zelden is melding gemaakt van lichte maagdarmklachten, hoofdpijn of allergische reacties bij inname van gestandaardiseerde bladextracten. Bij genoemde bijwerkingen gebruikten de patiënten ook reguliere geneesmiddelen, waardoor gemelde reacties niet alleen aan het gebruik van het ginkgo-extract zijn toe te schrijven.

In de natuurgeneeskundige praktijk wordt Hypericum perforatum (Sint-Janskruid) vaak ingezet samen met Ginkgo biloba. Onderzoek laat zien dat een Ginkgo biloba-extract gebruikt zou kunnen worden als aanvullende behandeling bij SSRI-medicatie (serotonine heropnameremmers) bij patiënten met depressie. Een studie laat zien dat een Ginkgo biloba-extract gecombineerd met SSRI's effectief depressieve symptomen verbetert. De werking wordt versneld en het medicijn is effectiever. 

Hypericum perforatum heeft een brede werkzaamheid en kan als alternatief voor SSRI's ingezet worden. Praktijkervaring wijst uit dat hypericum in combinatie met een Ginkgo biloba-extract synergistisch werkt.

1. Schulz V. et al.; “Rational Phytotherapy”, A Physisian’s Guide to Herbal Medicine, 3e druk, 1998.
2. “PDR for Herbal medicines”, maart 1998”.
3. Pierce A.: “Natural medicines”, 1999.
4. Murray M.: “The Healing Power of Herbs”, 2e druk, 1995.
5. Newall. C. et al.: “Herbal Medicines”, A Guide for Health-care Professionals, 1996.
6. DeFreudis: “Ginkgo biloba Extract (EGb 761): Pharmacological Activities and Clinical Applications, 1991.
7. Tyler V.E.: “The Honest Herbal”, 1993.
8. Leung A.Y.: “Chines Healing Foods and Herbs”, 1984.
9. “WHO monographs on selected medicinal plants”, volume 1, 1999.
10. American Pharmaceutical Association: “Handbook of Nonprescription Drugs”, 1996.
11. Werbach M.R. et al.: “Botanical Influences on Illness”, 1994.
12. Kiauw de Munck-Khoe L.: “Ginkgo biloba”, 1997.
13. DeFreudis F.V.: “Ginkgo biloba”, 1997.
14. Schubert h. et al.: “Depressive episode primarily unresponsive to therapy in elderly patients: Efficacy of Ginkgo biloba (EGb 761) in combination with antidepressants”, 1993.
15. Sticher O.: “Biochemical, pharmaceutical and medicinal perspectives of Ginkgo preparations”, 1994.
16. Sticher O.: “Quallity of Ginkgo preparations”, Planta med.,1993.
17. Van Beek T.A. et al.: “Determination of ginkgolides and bilobalide in Ginkgo biloba leaves and phytochemicals”, journal of chromatography, 1991.
18. Hasler A. et al.: “Complex flavonol glycosides from the leaves of Ginkgo biloba”, Phytochemistry, 1992.
19. “German Commission E monograph”, “Trockenextract (35-67:1) aus Ginkgo-biloba-Blättern Extract mit Aceton-Wasser”, Bundesanzeiger, 1994.
20. Kleinen J., Knipschild P.: “Ginkgo biloba”, Lancet, 1992.
21. Pincemail J. et al.: “Flavonoids and bioflavonoids”, Szeged, Hongarije, 1983.
22. Barth S.A. et al.: “Influences of Ginkgo biloba on cyclosporin induced lipid peroxidation in human livermicrosomes in comparison to vitamin E, glutathione and N-acethylcystine”, Biochemical pharmacology, 1991.
23. Pincemail J. et al.: “Ginkgo biloba extracts inhibits oxygen species production generated by phorbol myristate acetate stimulated leukocytes”, Experientia, 1987.
24. Pincemail J. et al.: “Superoxide anion scavenging effect and superoxide dismutase activity of Ginkgo biloba extract”, Experientia, 1989.
25. Robak J. et al.: “Flavonoids are scavengers of superoxide anions”, Biochemical pharmacology, 1988.
26. Oberplichter H. et al.: “Effects of Ginkgo biloba constituens related to protection against brain damage caused by hypoxia”, Pharmacological research communications, 1988.
27. Krieglstein J.: “Neuroprotectieve effects of Ginkgo biloba constituens”, European journal of pharmaceutical sciences, 1995.
28. Braquet P.: “The ginkgolides: potent platelet-activating factor antagonist isolated from Ginkgo biloba”, Drugs of the future, 1987.
29. Oberplichter H. et al.: “PAF-antagonist ginkgolide B reduces postischemic neuronal damage in rat brain hippocampus”, Journal of cerebral blood flow and metabolism, 1990.
30. Prehn J.H.M. et al.: “Platelet-activating factor antagonists reduce excitotoxid damage in cultured neurons from embryonic chick telencephalon and protect the rat hippocampus and neocortex from ischemic injury in vivo”, Journal of neuroscience research, 1993.
31. Beck T. et al.: “Comparative study on the effects of two fractions of Ginkgo biloba on the local cerebral blood flow and on brain energy metabolism in the rat under hypoxia”, 1986.
32. Krieglstein J. et al.: “Ginkgo blioba und Hirnleistungsstörungen”, Pharmazeutische Zeitung, 1989.
33. Oberplichter H. et al.: “Effects of Ginkgo biloba constituens related to protection against brain damage caused by hypoxia”, Pharmacological research communications, 1988.
34. Lamour Y. et al.: “Effects of ginkgolide B and Ginkgo biloba extract on local cerebral glucose utilization in the awake rat”, Drug development research, 1991.
35. Chatterjee S.S. et al.: “Pharmaceutical compositions containing bilobalide for the treatment of neuropathies”, 1986.
36. Sancesario G. et al.: “Stimulation of astocytes affects cytotoxid brain oedema”, Acta neuropathy 1986.
37. Kleinen J.,  Knipschild P.: “Ginkgo biloba for cerebral insufficiency”, British journal of clinical pharmacology, 1992.
38. Braquet P. et al.: “Involvement of platelet activating factor in respiratory anaphylaxis, demonstrated by PAF-acether inhibitor BN 52021 (ginkgolide B)”, Lancet, 1985.
39. Költringer P. et al.: “Die Microzirkulation und Viskoelastizität des Vollblutes unter Ginkgo biloba extract”, Perfusion, 1989.
40. Költringer P. et al.: “Mikrozirkutation unter parenteraler Ginkgo biloba Extract-Therapie”, Wiener Medizinische Wochenschrift 1989.
41. Jung F. et al.: “Effect of Ginkgo biloba on fluidity of blood and peripheral microcirculation in volunteers”, Arzneimittel-Forschung 1990.
42. Schaffler K. et al.: “Doppelblind Studie zur hypoxie protektiven Wirkung eines standardisierten Ginkgo-biloba-Präparates nach Mehrfachverabreichung an gesunden Probanden”, Arzneimittel-Forschung, 1985.
43. Hofferberth B.: “Simultanerfassung elektrophysiologischer, psychometrischer und rheologischer Parameter bei Patienten mit hirnorganischem Psychosyndrom und erhöhtem Gefässrisiko”, 1991.
44. Witte S.: “Therapeutical aspects of Ginkgo biloba flavone glucosides in the context of increased blood viscosity”, Clinical hemorheology, 1989.
45. Artman G.M. et al.: “Ginkgo biloba extract (EGb 761) protects red blood cells from oxidative damage”, Clinical hemorheology, 1993.
46. Ernst E. et al.: “Der Effekt von Ginkgo-biloba-Spezialextract EGb 761 auf die Leukozytenfilterabilität, Eine Pilotstudie”, Perfusion, 1992.
47. Rudofsky G.: “Wirkung von Ginkgo biloba-extract bei arterieller Verschlusskrankheit”, Fortschritte der Medizin, 1987.
48. Langrue G. et al.: “Oedèmen cycliques idiopathiques, Rôle de l’hyperperméabilité capillaire et correction par l’extrait de Ginkgo biloba”, Press médicinale, 1986.
49. Gerhardt G. et al.: “Medikamentöse Therapie von Hirnleistungsstörungen”, Fortschritte der Medizin, 1990.
50. Hopfenmüller W.: “Nachweis der therapeutischen Wirksamkeit eines ginkgo biloba Spezialextraktes”, Arzneimittel-Forschung, 1994
51. Herrschaft H.: “Zur klinischen Anwendung von Ginkgo biloba bei dementiellen Syndromen”, Pharm in unserer Zeit, 1992.
52. Kleinen J.: “Food supplements and their efficacy”, 1991.
53. Deutsche Apotheker Zeitung; “Ginkgo biloba- Eine Standortbestimmung”, 1991.
54. Totte J. et al.: “Produits phytothérapeutiques et système cardio-vasculaire”, J. Pharm. Belg. 1986.
55. Pincemail J. et al.: ”Role of flavonoids in lipoperoxidation and radicalar reactions”, 1985.
56. Bauer U.; “Six Month double-blind randomised clinical trial of Ginkgo biloba extract versus placebo in two parallel groups in patients suffering from peripheral arterial insufficiency”, Arzneimittelforschung 1984.
57. Sandreau F. et al.: “Efficacité de l’extrait de Ginkgo biloba dans le traitement des artériopathies oblitérantes chroniques des membres inférieurs au stade III de la classification de Fontaine”, J Mal Vasc 1989
58. Ernst E.: “Ginkgo biloba in der Behandlung der Claudicatio intermittens”, Fortschr Med 1996.
59. Blume J. et al.: “Placebokontrolierte Doppelblinstudies zur Wirksamkeit von Ginkgo-biloba-Spezialextract Egb 761 bei austrainierten Patienten mit Claudicatio intermittens”, vasa, 1996.
60. Mouren X. et al.: “Study of antiischemic action of Egb 761 in the treatment of peripheral arterial occlusive disease by TcPo2 determination”, Angiology, 1994.
61. Dai, C. X., Hu, C. C., Shang, Y. S., & Xie, J. (2018). Role of Ginkgo biloba extract as an adjunctive treatment of elderly patients with depression and on the expression of serum S100B. Medicine, 97(39). https://doi.org/10.1097%2FMD.0000000000012421