Vitamine D

Vitamine D is essentieel voor onze gezondheid en heeft een zeer breed werkingsgebied in ons lichaam. Een van de belangrijkste functies is het bevorderen van de opname van calcium en fosfor uit de voeding. Daarmee zorgt vitamine D voor het behoud van sterke botten en een sterk gebit, is het van belang voor een normale spierwerking en ondersteunt het de afweer. Bovendien speelt het een rol in het celdelingsproces en ondersteunt het daarmee veel processen in het lichaam. Onder invloed van UV-B stralen uit zonlicht kunnen we vitamine D uitermate goed aanmaken in onze huid. In de herfst en winter is de zon in Nederland echter niet krachtig genoeg en wordt in een groot deel van de Nederlandse bevolking te weinig vitamine D aangemaakt. Maar ook in de zomer ontstaan tegenwoordig gemakkelijk (subklinische) tekorten, doordat we veel binnen zitten of ons lichaam beschermen met kleding en zonnebrandcrèmes. De behoefte aan vitamine D uit de voeding, zoals in vette vis, wordt dan groter. Het is echter vrijwel onmogelijk om voldoende vitamine D uit voeding te halen, zelfs wanneer voedingsmiddelen zijn verrijkt met vitamine D. Extra vitamine D wordt geadviseerd voor risicogroepen, zoals kinderen in de groei, zwangere vrouwen en ouderen en kan bovendien ingezet worden bij bot- en spiergerelateerde aandoeningen zoals rachitis, osteomalacie, osteoporose en botfracturen, myopathie, renale osteodystrofie; tandproblemen; hypoparathyreoïdie; (luchtweg)infecties, COPD en COVID-19; inflammatoire darmaandoeningen zoals colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn; auto-immuunziekten zoals MS, reumatoïde artritis en diabetes type 1; vermoeidheid en slaapproblemen; hart- en vaatziekten, waaronder hoge bloeddruk; metabole syndromen en neurodegeneratieve aandoeningen, zoals de ziekte van Alzheimer, ADHD, autisme en schizofrenie. Een voldoende hoge vitamine D spiegel is belangrijk en vraagt om een hogere vitamine D inname dan tot nu toe veelal werd gedacht.

De meeste fysiologische effecten van vitamine D zijn te danken aan de geactiveerde vorm van vitamine D: calcitriol (Holick, 2003). De actieve metaboliet van vitamine D reguleert direct en indirect zo’n 100 tot 1250 genen door binding aan te gaan met een transcriptiefactor, de nucleaire vitamine D-receptor (VDR). Deze binding vindt plaats in de nucleus van een cel. In de meeste celtypes kan echter pas transcriptie plaatsvinden nadat dit complex, calcitriol gebonden aan de VDR, een verbinding (dimeer) vormt met de vitamine A-receptor (Retinoïd X Receptor, RXR). Het VDR/RXR complex bindt vervolgens aan vitamine D-responselementen (VDRE's) op het DNA. Dit resulteert in moleculaire interacties die de transcriptie van specifieke genen moduleren (Bettoun, 2003; Sutton, 2003; Gröber, 2013).

De belangrijkste functie van vitamine D is het reguleren van de calcium- en fosforhuishouding. Deze mineralen spelen een belangrijke rol bij botmineralisatie, spiercontractie, zenuwgeleiding en het optimaal functioneren van alle cellen in het lichaam. De aanwezigheid van vitamine D receptoren in meer dan 30 verschillende typen cellen en weefsels (waaronder bot- en spierweefsel, hersenen, beenmerg, huid, vasculair endotheel, nieren, cardiomyocyten, alvleesklier, spijsverteringssysteem en immuuncellen) suggereert een veel breder werkingsgebied.

Belangrijke functies van vitamine D in het lichaam hebben betrekking op:

Mineraalhuishouding

Vitamine D bevordert de calcium- en fosfaatabsorptie uit het maag-darmkanaal en de terugresorptie van calcium door de nieren. Het zorgt ervoor dat de calcium- en fosfaatniveaus in het bloed binnen strakke grenzen worden gehouden en heeft daarmee een belangrijke functie in de mineralisatie van botten. In aanwezigheid van vitamine D stijgt de calciumabsorptie tot maximaal 30-40 procent en de fosforabsorptie tot 80 procent. Indien er niet voldoende vitamine D aanwezig is in het lichaam, wordt slechts 10 tot 15 procent calcium geabsorbeerd en daalt de fosforabsorptie naar 60 procent (Holick, 2007). Als de calciuminname onvoldoende is, mobiliseert calcitriol in combinatie met het parathormoon (uit de bijschildklier) de calciumopslag uit het bot (Institute of Medicine, 1997). Dit kan ten grondslag liggen aan osteoporose.

Celdifferentiatie

Celdifferentiatie is het proces waarbij cellen steeds meer gaan verschillen in vorm en functie wat resulteert in de specialisatie van cellen voor specifieke functies. In het algemeen leidt differentiatie van cellen tot een afname van proliferatie, celdeling. Hoewel cellulaire proliferatie essentieel is voor groei en wondgenezing, kan ongecontroleerde proliferatie van cellen met bepaalde mutaties leiden tot kanker. De actieve vorm van vitamine D remt de proliferatie en stimuleert de differentiatie van cellen door binding aan de VDR (Holick, 2004).

Immuunsysteem

Via de VDR moduleert calcitriol het immuunsysteem. De meeste cellen binnen het immuunsysteem, waaronder regulerende T-cellen en antigeen-presenterende cellen, zoals dendritische cellen en macrofagen, kunnen de VDR tot expressie brengen (Tsoukas, 1984). Tevens kunnen monocyten, macrofagen en T-cellen het enzym dat zorgt voor de activatie van vitamine D tot uiting brengen. Dit gebeurt lokaal, zodat hiermee de immuunrespons kan worden. Onderzoek wijst uit dat calcitriol namelijk verschillende effecten heeft op de functie van het immuunsysteem. Calcitriol kan mogelijk de aangeboren immuniteit verbeteren (zoals productie van pro-inflammatoire cytokinen) of de ontwikkeling van auto-immuniteit remmen (stimuleren van regulatoire T-cellen). Andersom kan vitamine D-tekort de integriteit van het immuunsysteem aantasten en mogelijk leiden tot immuunreacties (Linus Pauling Institute, 2017).

Bloeddrukregulering

Het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) speelt een belangrijke rol bij de regulering van de bloeddruk. Renine is een hormoon dat de bloeddruk kan verhogen. Onderzoek bij muizen toont aan dat remming van de calcitriolsynthese kan leiden tot een toename van de renine-expressie; andersom leidde een calcitriol injectie tot onderdrukking van renine (Li, 2002). Aangezien onjuiste activering van het renine-angiotensinesysteem kan bijdragen aan de ontwikkeling van hypertensie, kan het bereiken van een adequate vitamine D-status belangrijk zijn voor het verlagen van het risico op hoge bloeddruk.

Vitamine D refereert naar een groep van verschillende vetoplosbare prohormonen, waarvan vitamine D2 (ergocalciferol) en D3 (cholecalciferol) de belangrijkste zijn. Vitamine D3 is de vorm die in de huid wordt aangemaakt onder invloed van zonlicht en zich bevindt in voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong. Vitamine D2 is van nature aanwezig in plantaardige voeding en schimmels (paddenstoelen en gist, maar ook kaas). 

Vitamine D aanmaak onder invloed van (zon)licht

Zonlicht is voor de mens verreweg de belangrijkste bron voor vitamine D aanmaak. Het lichaam heeft een grote capaciteit om vitamine D aan te maken in de huid onder invloed van de UV-B (ultraviolette) straling uit het zonlicht. Zo maken mensen die wonen en werken in een tropisch klimaat naar schatting zo’n 250 microgram (10.000 IE) per dag aan (Vieth, 1999). Dit is 25 maal meer dan de in Nederland adequate inname voor volwassenen die de Gezondheidsraad voorstelt (Gezondheidsraad, 2018).

Alles wat de hoeveelheid UV-straling die de huid binnendringt beïnvloedt, heeft ook een effect op de productie van vitamine D in de huid en daarmee op de vitamine D-status. Factoren die de vitamine D aanmaak in de huid beïnvloeden zijn:

Zonkracht

Om vitamine D in de huid te kunnen produceren moet de zonkracht meer dan drie zijn. De zonkracht is een maat voor de hoeveelheid UV-straling in het zonlicht die de aarde bereikt (Engelsen, 2010). De zonkracht is onder meer afhankelijk van:

De breedtegraad en de invalshoek van de zonnestraling op aarde. In de tropen (lage breedtegraad) maken de mensen aanmerkelijk meer vitamine D aan dan in Nederland (op de 52e breedtegraad). In de zomer (mei-september), wanneer de zonnestralen bijna recht op ons land staan, zijn we in staat al na enkele minuten zonblootstelling in optimale omstandigheden 25 microgram (1000 IE) vitamine D aan te maken. In de winter (november-maart), wanneer zonnestralen langer door de atmosfeer moeten reizen en hun kracht afneemt, is het volgens onderzoekers niet mogelijk om uitsluitend met behulp van zonlicht een adequate vitamine D-status te handhaven (Muskiet, 2007; Webb, 2006).

Vertroebeling in de atmosfeer, zoals bewolking, vocht, stof, smog en/of ozon die de hoeveelheid UV-B straling die de aarde bereikt verlaagt (Engelsen, 2010).

Golflengte van de UV-B straling: de vorming van vitamine D uit 7-dehydrocholesterol vindt in de huid plaats bij blootstelling aan ultraviolet licht met een golflengte van 290 tot 315 nanometer (Wacker, 2013).

Persoonsgebonden factoren

Huidpigmentatie:pigment (melanine) in de huid functioneert als natuurlijke bescherming tegen zonnebrand, maar beperkt eveneens de synthese van vitamine D3. De aanmaak van vitamine D kan door pigmentatie tot 99 procent worden verminderd (Holick, 2006).Iemand met een donkere huid doet er daarom mogelijk tien keer zo lang over om evenveel vitamine D aan te maken als iemand met een lichte huid.

Leeftijd:bij stijgende leeftijd wordt de huid dunner en vermindert het vermogen om vitamine D in de huid aan te maken (Webb, 2006).

Leefstijlgebonden factoren

Leefstijl:veel mensen werken en leven tegenwoordig voornamelijk binnen. Glas in huizen en auto’s weerkaatst UV-B straling. Zodra men buitenkomt bedekt men vaak de huid of gebruikt men een zonnebrandcrème. Mensen die niet veel in de zon komen, lopen zelfs in de zomer kans op vitamine D-deficiëntie. Dit blijkt uit een onderzoek dat is uitgevoerd in Florida. Ongeveer 40 procent van de deelnemers had een vitamine D-tekort, ondanks het zonnige klimaat (in het winterseizoen) en gunstige breedtegraad (Levis, 2005).

Huidbedekking:het dragen van al dan niet volledig huidbedekkende kleding, in combinatie met een getinte huidskleur, kan eveneens bijdragen aan een verminderde vitamine D-synthese.

Zonnebrandcrèmes:het aanbrengen van een zonnebrandcrème met beschermingsfactor 15 kan de vitamine D-productie met 99 procent verminderen (Holick, 2006).

Lichttherapie, zonnebank en hoogtezon: blootstelling aan kunstmatig licht kan ook invloed hebben op de vitamine D-status. Uit onderzoek blijkt namelijk dat mensen die gebruikmaken van een zonnebank over het algemeen hogere vitamine D-waardes hebben (Tangpricha, 2004; Chandra, 2007).

Een globale schatting is dat de zonblootstelling in Nederland gemiddeld leidt tot een productie van ongeveer 6 tot 7 microgram per dag die in de zomerperiode aanzienlijk hoger zal liggen en vrijwel geheel wegvalt in de winterperiode (Gezondheidsraad, 2012).

Langdurig excessieve blootstelling aan zonlicht heeft geen vitamine D toxiciteit tot gevolg. Dit komt door zogeheten fotodegradatie; bij vitamine D-verzadiging worden er andere metabolieten gesynthetiseerd en wordt er niet nog meer vitamine D in het vetweefsel opgeslagen (Webb, 1989, Abboud, 2017, Holick, 2002).

Het is verstandig om verantwoord met blootstelling aan zonlicht om te gaan en daarbij de richtlijnen van de KWF Kankerbestrijding om huidkanker te voorkomen op te volgen.

Voedingsbronnen van vitamine D

Bij het ontbreken of vermijden van zonlicht wordt vitamine D een essentieel nutriënt. Het belang om er voldoende van binnen te krijgen via externe bronnen neemt dan toe. Vitamine D is ook te vinden in onze voeding.

Vette vissoorten en de olie daaruit (met name visleverolie in de vorm van levertraan) bevatten in vergelijking met ander voedsel relatief veel vitamine D. Onbereide wilde zalm bevat 25 microgram vitamine D, kweekzalm daarentegen maar 10 microgram per 100 gram. Haring bevat zo’n 15 microgram vitamine D per 100 gram (USDA). De hoeveelheid vitamine D in eieren varieert, maar komt vaak niet boven de 1,25 microgram per ei uit (Holick, 2004). Bovendien gaat er vitamine D verloren tijdens de bereiding van de voedingsmiddelen. Zo bevat 100 gram bereidde kweekzalm nog maar 4,6 microgram (Voedingscentrum). In Nederland wordt ook vitamine D toegevoegd aan halvarine, margarine en bak- en braadproducten, maar niet aan olie (7,5-10 microgram per 100 gram eindproduct, MVO, 2019). In roomboter zit van nature vitamine D, maar veel minder dan wat er wordt toegevoegd aan margarines en halvarines. Ook aan kunstmatige zuigelingenvoeding wordt volgens de geldende EU-richtlijn vitamine D toegevoegd (1 tot 2,5 microgram/100 kcal) (Voedingscentrum).

Voeding is echter nauwelijks toereikend. Een voedingssupplement met vitamine D3 kan dan uitkomst bieden.

Vitamine D3 (cholecalciferol) wordt stapsgewijs in de huid onder invloed van UV-licht gesynthetiseerd uit een metaboliet van cholesterol (7-dehydrocholesterol). Vitamine D3 uit de huid bindt vervolgens aan het zogeheten vitamine D-bindend eiwit en bereikt op die manier de circulatie (Jones, 2008). Vitamine D2 (de plantaardige vorm) en vitamine D3 (de dierlijke vorm) uit voedsel worden in de gehele dunne darm geabsorbeerd. Na opname in de darm wordt vitamine D voornamelijk door chylomicronen (lipoproteïnen) vervoerd via de lymfe en het bloed naar de lever voor activatie of naar vet- en spierweefsel voor opslag.

Na opname in het lichaam, vereisen zowel vitamine D2 als vitamine D3 twee hydroxyleringsstappen om biologisch actief te kunnen zijn. Beide vitaminen worden allereerst in de lever op positie 25 gehydroxyleerd, waarbij 25-hydroxyvitamine D (calcidiol) ontstaat. Calcidiol heeft slechts een geringe biologische activiteit, maar omdat vitamine D in deze vorm het meest voorkomt in de bloedcirculatie, wordt calcidiol vaak gebruikt als indicator voor de vitamine D-status (Volmer, 2015; Willett, 2013). Vitamine D2 blijkt overigens veel minder efficiënt te zijn dan vitamine D3 in het verhogen van de calcidiol serum spiegels (Armas, 2004).

Vervolgens wordt calcidiol naar de nieren getransporteerd, waar de volgende hydroxylatiestap plaatsvindt en het actieve hormoon calcitriol (1,25-dihydroxyvitamine D) wordt gevormd. Ook in andere cellen en organen dan de nieren, zoals in de huid, bijschildklier, darm, hersenen, prostaat, evenals cellen van het immuunsysteem en botcellen, vindt de omzetting van calcidiol naar calcitriol plaats (Bikle, 2014). De vorming van calcitriol wordt gestimuleerd door het parathormoon, evenals door de lage niveaus van calcium en fosfor in het bloed. Calcitriol productie wordt geremd door hoge calciumconcentraties, calcitriol zelf en het hormoon FGF23 (fibroblast growth factor 23) (Bikle, 2014).

Vitamine D verlaat het lichaam in de vorm van metabolieten via gal met de feces en een klein deel verlaat het lichaam met de urine. De totale lichaams-halfwaardetijd van vitamine D3 (en de metabolieten van vitamine D3) is ongeveer 2 maanden (Farmacotherapeutisch kompas, z.d.). Onderzoekers stellen dat de eliminatiesnelheid verhoogd is bij ziektes als diabetes, HIV en kanker (Cannell, 2008).

Evolutionaire achtergrond

Evolutionair gezien wordt de mens beschouwd als afkomstig uit het oosten van Afrika waar tropisch zonlicht in overvloed aanwezig was en we leefden in een land-waterecosysteem met voedingsstoffen rijk aan vitamine D (uit vette vis).  Wetenschappelijk onderzoek naar jagers-verzamelaars rond de evenaar concludeert dat zij een vitamine D3-gehalte in het bloed hadden van rond de 115nmol/l met zonlicht als belangrijkste bron (Luxwolda, 2013). Mogelijk heeft de migratie uit Afrika (zo’n 100.000 jaar geleden) naar plekken met een hogere breedtegraad met minder blootstelling aan UV-B straling geleid tot depigmentatie van onze huid en de mogelijkheid om vitamine D uit vetweefsel vrij te kunnen maken. Maar met de komst van allerlei leefstijlveranderingen door de eeuwen heen lijkt de evolutionair vastgestelde optimale waarde van 115nmol/l moeilijk haalbaar (Luxwolda, 2013).

Vitamine D behoefte

Vitamine D is essentieel voor onze gezondheid en het belang van een voldoende hoge spiegel is groot. De behoefte aan vitamine D via de voeding is sterk afhankelijk van de hoeveelheid UV-B straling waaraan iemand zich blootstelt, omdat zonlicht veruit de belangrijkste bron is.

Reguliere gezondheidsinstanties streven naar een calcidiolspiegel van 30 nmol/l (en 50 nmol/l bij mensen ouder dan 70 jaar) en hanteren daartoe de volgende voedingsnormen:
- Dagelijkse behoefte van 10 microgram voor kinderen, adolescenten, mannen en vrouwen tot 70 jaar en zwangere vrouwen
- Dagelijkse behoefte van 20 microgram voor volwassenen vanaf 70 jaar

De meningen over de aanbevolen hoeveelheden verschillen echter flink. Sommigen beweren dat deze aanbevolen hoeveelheden erg laag zijn (Muskiet, 2013). Orthomoleculaire autoriteiten, waaronder het Linus Pauling Instituut, adviseren te streven naar een calcidiolspiegel van rond de 80nmol/l. Dit is nodig om te corrigeren voor individuele verschillen en een adequate vitamine D-status van het lichaam te garanderen (Linus Pauling institute, 2017).

Vitamine D deficiëntie

Een vitamine D tekort kan ontstaan bij een inadequate aanmaak, inname of stofwisseling. Een ernstig vitamine D tekort kan zich onder meer uiten in verminderde botmineralisatie en uiteindelijk leiden tot aandoeningen die het bot verweken zoals rachitis (bij kinderen), osteoporose (bij volwassenen), osteomalacie en myopathie. Maar ook speelt subklinische vitamine D-deficiëntie een rol. Dit is een tekort aan vitamine D dat zich niet acuut uit in klinische verschijnselen, maar vermoedelijk een rol speelt bij diverse chronische aandoeningen.

In de praktijk blijkt het voor veel bevolkingsgroepen moeilijk te zijn om de adequate vitamine D-status te handhaven. Groepen die extra risico vormen zijn mensen die weinig buiten komen of lichaamsbedekkende kleding dragen, kinderen, zwangere vrouwen, ouderen (vijftigplussers) en mensen met een donkere huidskleur (Holick, 2006). Subklinische vitamine D deficiëntie komt in deze risicogroepen vaak voor.

Uit onderzoek blijkt dat zelfs 36% van de gezonde jongeren (18-29 jaar) in Amerika een te lage vitamine D-status heeft (bij een grenswaarde van 50 nmol/l) (Holick, 2006). In Europa liggen percentages mogelijk nog hoger. Naar schatting 28-100% van de gezonde en 70-100% van de gehospitaliseerde volwassenen heeft daar een te lage vitamine D-status (Holick, 2006). Recente reviews bevestigen deze cijfers. De prevalentie is afhankelijk van de kwetsbaarheid van de groep en kan verschillen per land, geslacht, leeftijd, etniciteit, etc. (Cashman, 2016).

Cijfers van het RIVM laten zien dat circa 40% van de autochtoon Nederlandse bevolking een matige (<50 nmol/l) vitamine D-status heeft. Dit geldt ook voor vrouwen boven de 50 jaar. Bij Surinaamse vrouwen ouder dan 50 jaar is de prevalentie van een vitamine D-tekort echter twee keer zo hoog (80%) (RIVM, 2011). Ook is het percentage zwangere vrouwen met een ernstige vitamine D deficiëntie (<20 nmol/l) aanzienlijk hoger onder niet-westerse allochtone zwangeren in vergelijking met autochtone zwangeren (Wielders, 2006). In Nederland heeft ongeveer één op de drie kinderen een tekort aan vitamine D (gedefinieerd als een serumconcentratie minder dan 50 nmol/L). Bij kinderen van onder andere Marokkaanse, Surinaamse, Turkse en Kaapverdische afkomst ligt dit aantal nog hoger (Voortman, 2015).

Als de eigen productie van vitamine D en aanvoer via de voeding tekortschiet, kan suppletie (tijdelijk) uitkomst bieden.

Vormen van vitamine D

Vitamine D3 (dierlijke vorm) is efficiënter in het verhogen van de vitamine D-status dan vitamine D2 (plantaardige vorm) (Tripkovic, 2012). Bovendien heeft vitamine D3 een sterkere bindingsaffiniteit met de vitamine D-receptor en het is langer houdbaar dan vitamine D2. Vitamine D3 heeft dan ook de voorkeur in geval van suppletie of verrijking van voedingsmiddelen. Hoewel vitamine D2 nog steeds gebruikt wordt in supplementen en als verrijking wordt toegevoegd aan voedingsmiddelen, wordt het tegenwoordig door deskundigen niet meer als gelijkwaardig aan vitamine D3 beschouwd (Houghton, 2006; Armas, 2004).

Herkomst

Toegevoegde vitamine D3 is tegenwoordig meestal afkomstig van schapenwolvet. De vitamine kan ook veganistisch worden geproduceerd uit korstmos.

Wolvet: Voor de productie van vitamine D3 uit schapenwolvet wordt het schaap eerst geschoren. Door de wol te koken smelt het wolvet en laat het los van de wol. Vervolgens worden de cholesterolachtige stoffen, waarin de vitamine D3 zit, gescheiden vanuit het vet. De bestraling met UV-licht resulteert in de omzetting naar vitamine D3. Vitamine D3 uit wolvet is geschikt voor mensen met een vegetarische leefstijl.

Korstmos: De vitamine D3 uit korstmossen is identiek aan die uit wolvet en wordt gewonnen door extractie van de vitamine uit de korstmossen. Vervolgens wordt het gezuiverd en geconcentreerd. Deze bron van vitamine D3 is geschikt voor zowel vegetariërs als veganisten.

Vormen van suppletie 

Suppletie van vitamine D kan op verschillende manieren. Het is raadzaam om alvorens het inzetten van suppletie uit te zoeken welke doseringsvorm het meest geschikt is. Vitamine D wordt zowel toegevoegd aan tabletten en poedergevulde capsules, als aan softgels, olies en emulsies. De laatste drie doseringsvormen hebben de voorkeur, omdat vitamine D beter wordt opgenomen in vet. Zo wordt vitamine D in olie (bijvoorbeeld olijfolie) zeer goed in het lichaam opgenomen.

Indien een supplement met vitamine D3 wordt gebruikt wordt het nutriënt beter opgenomen als er vet in de maaltijd aanwezig is (Dawson-Hughes, 2015). De leeftijd, obesitas en het hebben en ondergaan van een darmresectie hebben tevens invloed op de opname van vitamine D uit voeding (Maurya, 2017).

Vitamine D suppletie verhoogt mogelijk de behoefte aan vitamine K, zeker bij een hoge calciuminname. Bij ouderen met een lage vitamine D-spiegel had vitamine D-suppletie (dagelijks 30 mcg) gedurende 6 maanden een verlaging van vitamine K tot gevolg. Dit kan aanleiding geven tot een verminderde bescherming tegen vasculaire calcificaties en cardiovasculaire aandoeningen (Van Ballegooijen, 2019).  

Vitamine D suppletie kan ingezet worden ter preventie of behandeling van een vitamine D tekort (Institute of Medicine, 1997). Hieronder worden specifieke toepassingen (risicofactoren en groepen en specifieke indicaties) voor vitamine D suppletie verder toegelicht inclusief wetenschappelijke onderbouwing.   

Risicofactoren en groepen

Beperkte aanmaak van vitamine D (bijvoorbeeld door tekort aan zonlicht in de winter, weinig buiten komen, ouderdom), stoornissen in de stofwisseling of specifieke situaties (zoals zwangerschap) kunnen aanleiding geven tot tekorten. Extra vitamine D wordt geadviseerd bij mensen die onvoldoende zonlicht op hun huid krijgen, kinderen, ouderen, zwangere vrouwen en mensen met een getinte huid.  

Zwangerschap en lactatie

Een voldoende voorziening van vitamine D bij zwangere vrouwen is van groot belang. Een ernstig vitamine D-tekort heeft namelijk niet alleen nadelige gevolgen voor de moeder, maar mogelijk ook voor de pasgeborene. Een systematische review en meta-analyse van studies naar vitamine D-status in deze populatie wereldwijd (over de periode van 1959 tot 2014) (Saraf, 2016) liet zien dat een vitamine D -tekort (gedefinieerd in de studie als <50 nmol/l) aanwezig was bij 54% van de zwangere vrouwen en 75% van de pasgeborenen en ernstige vitamine D-deficiëntie (gedefinieerd als <25 nmol/l) bij 18% van de zwangere vrouwen en 29% van de pasgeborenen. Een foetus kan geen vitamine D synthetiseren en is volledig afhankelijk van de vitamine D afkomstig van de moeder. Een vitamine D tekort bij de moeder leidt zeer waarschijnlijk ook tot een vitamine D tekort bij de pasgeborene (Wielders, 2006).

Er is steeds meer bewijs dat voldoende vitamine D het risico op pre-eclampsie, laag geboortegewicht en vroeggeboorte kan verminderen en lichaamslengte en hoofdomtrek van de pasgeborene kan vergroten (Stoutjesdijk, 2019). 

Zwangere vrouwen wordt geadviseerd dagelijks 10 mcg vitamine D per dag te slikken. Omdat de aanleg van botten bij de foetus al in het eerste trimester van de zwangerschap plaatsvindt, is het advies daarom om voorafgaand aan de zwangerschap al met suppletie te beginnen. Er bestaat echter twijfel of deze hoeveelheden voldoende zijn. Uit een recente, gerandomiseerde klinische studie bij zwangere vrouwen met 4 verschillende dagelijkse doseringen vitamine D3 (10, 35, 60 en 85 mcg) gedurende de 20e zwangerschapsweek tot week 4 post partum blijkt namelijk dat een dosering van 35 mcg nodig voor het bereiken van adequate calcidiolspiegels (80-249 nmol/l) in >97,5% van de vrouwen bij zwangerschapsweek 36, terwijl >85 mcg per dag nodig was om dat te bereiken op week 4 post partum. Calcidiolspiegels stegen dosis-afhankelijk van week 20 tot week 36, maar daalden van week 36 tot week 4 post partum (Stoutjesdijk 2019). 

Moedermelk bevat zowel vitamine D2/D3 als de metaboliet calcidiol. Dit is echter maar 10-20% respectievelijk 1-2% van de bloedniveaus van de moeder. Wanneer moeders een subklinische deficientie hebben (wat vaak voorkomt in de Westerse wereld) hebben de zuigelingen een verhoogd risico op vitamine D tekort. Het handhaven van een adequate vitamine D-status bij de moeder is daarom ook tijdens lactatie belangrijk. Echter, uit de hierboven beschreven studie (Stoutjesdijk, 2019) bleek dat met de maternale vitamineD suppletie (10-85 mcg) in de studie niet de gewenste calcidiolspiegels (om de zogenoemde anti-rachitis activiteit [ARA] te bereiken bij pasgeborenen) in de moedermelk werden bereikt. In Nederland wordt geadviseerd om extra vitamine D (10 mcg) te geven aan kinderen (t/m 4 jaar) die borstvoeding krijgen.

Ouderen

Vitamine D-tekorten komen vaak voor onder ouderen. De oudere huid zet minder efficiënt zonlicht om in vitamine D en bovendien gaan ouderen minder vaak naar buiten waardoor de huid minder zonlicht opvangt  (Linus Pauling Institute, 2017). Daarbij hebben ouderen vaker een verminderde darmabsorptie, chronische nierziekte of een verminderd metabolisme tot actieve vormen van vitamine D in de nieren die allemaal hun weerslag hebben op de vitamine D-status (Janssen, 2002; Coburn, 2003). Een wetenschappelijk onderzoek onder 20 vijfenzestigplussers wees uit dat vitamine D-receptoren in de spieren afnemen naarmate men ouder wordt (Bischoff-Ferrari, 2004).

Beperkte stofwisselingscapaciteit

Een verminderde stofwisseling van vitamine D kan leiden tot tekorten. Zo kan na een vermageringsoperatie, bijvoorbeeld een gastric bypass, ingenomen voedsel niet mengen met gal en spijsverteringsenzymen, waardoor malabsorptie van vitamine D kan optreden. Bovendien is de totale inname via de voeding ernstig beperkt na maagverkleining en kan dus ook consumptie van voedingsmiddelen met vitamine D afnemen (Schafer, 2017). Ook kunnen patiënten met een verminderde nierfunctie een vitamine D-tekort hebben die te wijten is aan een verminderde synthese van calcitriol een verhoogd verlies van 25-hydroxyvitamine D in urine (Doorenbos, 2009).

Obesitas (BMI = 30 kg/m2) verhoogt ook het risico op een vitamine D-tekort (Arunabh, 2003). Als vitamine D in de huid is gesynthetiseerd of geabsorbeerd kan het namelijk worden opgeslagen in lichaamsvet. Volgens onderzoekers hebben zwaarlijvige vrouwen lagere serum 25-hydroxyvitamine D-concentraties in vergelijking met vrouwen met een normaal gewicht (BMI <25 kg/m2) met equivalente orale doseringen (Gallagher, 2013). Een andere studie liet zien dat bij vergelijkbare blootstelling aan UV-B de toename van vitamine D-serumwaarden bij mensen met obesitas 57 procent minder kan zijn dan bij mensen die slank zijn. Het gehalte aan vitamine D-voorlopers in de huid was gelijk in beide groepen. Obesitas had dus geen invloed op de capaciteit van de huid om vitamine D3 te produceren, maar vermoedelijk wel op de afgifte van de vitamine in de bloedsomloop (Wortsman, 2000).

Indicaties

Hoewel het al lang bekend is dat ernstige vitamine D-tekorten grote gevolgen kunnen hebben voor de botgezondheid (zoals in rachitis, osteomalacie, osteoporose en myopathie), suggereert onderzoek dat minder duidelijke vitamine D-tekorten ook vaak voorkomen en het risico op osteoporose en verschillende andere gezondheidsproblemen verhogen (Linus Pauling Institute, 2017).

Rachitis

Vitamine D-tekort heeft ernstige gevolgen voor snelgroeiende botten van zuigelingen en kinderen. Het kan resulteren in een afname van het mineraliseren van botten waardoor remming van de groei en misvorming van botten op kan treden (rachitis).

Geadviseerd wordt om kinderen tot 4 jaar 10 mcg per dag vitamine D te geven omdat vitamine D het risico op rachitis kan verminderen. Hoewel verrijking van voedsel met vitamine D bijdraagt aan de preventie van rachitis, wordt over de hele wereld nog steeds rachitis gerapporteerd (Goldacre, 2014).

Osteomalacie

Osteomalacie is de verweking van botweefsel bij volwassenen. Het bot is zwak en pijnlijk omdat de nieuwgevormde botmatrix niet gemineraliseerd wordt. Door een tekort aan vitamine D wordt er geen of onvoldoende calcium in het bot opgebouwd (Linus Pauling Institute, 2017). Het suppleren van vitamine D3 is effectief voor de behandeling van osteomalacie.

Osteoporose en botfracturen

Vitamine D tekort is een belangrijke etiologische factor voor osteoporose (botontkalking). Bij een vitamine D-tekort kan de calciumopname niet genoeg worden verhoogd om aan de calciumbehoefte van het lichaam te voldoen. Als gevolg daarvan wordt de parathormoon-productie door de bijschildklieren verhoogd (secundaire hyperparathyreoïdie) en wordt calcium uit het skelet gemobiliseerd om normale serumcalciumconcentraties te behouden. Botweefsel gaat verloren op die manier. Osteoporose is een multifactoriële aandoening die vaker voorkomt bij postmenopauzale vrouwen, maar die in verband kan worden gebracht met andere ziekten (ontstekings- en stofwisselingsziekten). Er bestaat een wisselwerking tussen het immuunsysteem, darmmicrobiota en botmineralisatie door calcium en vitamine D (Locantore, 2020). Orale inname van vitamine D3 (dagelijkse 10-25 microgram) met calciumsupplementen (dagelijkse 500-1200 mg) kan postmenopauzaal botverlies verminderen, osteoporose helpen voorkomen en kan het risico op fracturen verminderen bij ouderen (Papadimitropoulos, 2002; The DIPART group, 2010).

Er bestaat bovendien een verband tussen vitamine D tekort en verhoogd risico op vallen bij ouderen. Uit een meta-analyse van 5 gerandomiseerde klinische studies blijkt dat inname van vitamine D het risico op vallen vermindert met 22% in een oudere populatie (Bischoff-Ferrari, 2004). Het lijkt erop dat een optimale fractuur- en valpreventie kan worden behaald bij calcidiolconcentraties van 100 nmol/l (Bischoff-Ferrari, 2006).

Vitamine D laat in combinatie met vitamine K gunstigere effecten zien op de botgezondheid, dan suppletie van enkel vitamine D of K (van Ballegooijen, 2017). De synergistische werking van beide vitamines leidt tot een optimale botmineraaldichtheid en verkleint de kans op botbreuken (van Ballegooijen, 2017). Ook ervaarden patiënten met osteoartritis in het kniegewricht een betere functionaliteit van hun gewricht na suppletie met zowel vitamine K als vitamine D (>50 nmol/l) (Shea, 2018).

Orale inname van vitamine D3 en metabolieten ervan voorkomt tevens osteopenie en osteoporose veroorzaakt door corticosteroïden (Institute of Medicine, 1997).

Myopathie

Vitamine D suppletie lijkt te helpen bij spierpijnen als gevolg van een tekort aan vitamine D. Bij de behandeling van ernstige proximale myopathie als gevolg van ernstige vitamine D-deficiëntie lijkt het toedienen van orale vitamine D te helpen, zoals naar voren komt in casusrapporten (Fluss, 2014).

Renale osteodystrofie

Renale osteodystrofie is de verzamelnaam voor de metabole botafwijkingen die worden gezien bij chronische nierinsufficiëntie. Het oraal innemen van calcitriol (de actieve vorm die bij nierproblemen mogelijk niet gevormd kan worden) reguleert hypocalciëmie en voorkomt renale osteodystrofie bij patiënten met chronisch nierfalen die dialyse ondergaan (Malluche, 2002).

Tandproblemen

Vitamine D draagt bij aan een sterk gebit. Klinisch onderzoek suggereert dat vitamine D3 het risico op gaatjes vermindert met 49% en vitamine D2 het risico vermindert met 36% in vergelijking met placebo bij zuigelingen, kinderen en adolescenten (Hujoel, 2013). Tevens lijkt vitamine D3 (17,5 microgram) in combinatie met calciumcitraatmalaat voor een periode van 3 jaar het risico op tandverlies bij ouderen te verminderen met ongeveer 52% (Krall, 2001).

Hypoparathyreoïdie

Bij hypoparathyreoïdie werken de bijschildklieren te langzaam. Het gevolg is dat ze te weinig hormonen aanmaken. Bij mensen met hypoparathyreoïdie is het calcium in het bloed laag en het fosfaatgehalte hoog. Orale inname van dihydrotachysterol (een synthetisch vitamine D- analoog) of calcitriol is effectief in het verhogen van serumcalciumconcentraties bij mensen met hypoparathyreoïdie of pseudohypoparathyreoïdie. Vitamine D2 verhoogt serumcalciumconcentraties bij mensen met hypoparathyreoïdie of pseudohypoparathyreoïdie (Marx, 2000).

Infecties

Een vitamine D tekort wordt al heel lang in verband gebracht met een verhoogde kans op infecties. Levertraan werd in de vroege 19e eeuw al ingezet als behandeling voor bacteriële tuberculose. Vitamine D kan de genexpressie van antimicrobiële peptiden verhogen en daarmee de reactie van het aangeboren immuunsysteem bij een infectie aanzetten (Guo, 2014). In een placebo-gecontroleerd gerandomiseerd klinisch onderzoek met 49 sporters verhoogde suppletie met vitamine D (dagelijks 125 mcg/5000 IE gedurende 14 weken in de helft van de sporters) bovendien het serum cathelicidine gehalte en SlgA immunoglobulinen, beiden belangrijk in het bestrijden van infecties (He, 2015).  

In de huid reguleert vitamine D mogelijk ook de antimicrobiële activiteit. Een meta-analyse van 4 klinische studies beschrijft de gunstige effecten van vitamine D suppletie bij personen met atopische dermatitis (Kim, 2016). In Amerika worden vitamine D-analogen geadviseerd voor de plaatselijke behandeling van psoriasis, maar kan mogelijk effectief zijn bij de behandeling van meerdere huidaandoeningen (Wat, 2014).

Luchtweginfecties

Een meta-analyse van 25 gerandomiseerde klinische studies liet een gunstig effect zien van vitamine D suppletie ten aanzien van acute luchtweginfecties. Het effect van vitamine D was het grootst bij personen met een vitamine-D deficiëntie bij de start en bij dagelijks of wekelijks vitamine D suppletie (Martineau, 2017).

Bij zwangere vrouwen zijn lage serum calcidiolspiegels in verband gebracht met luchtweginfecties en piepende ademhaling bij het nageslacht. Uit deze meta-analyse blijkt dat prenatale vitamine D suppletie het risico op piepende ademhaling bij kinderen met bijna 20% kan verminderen (Christensen, 2017).

Over het algemeen lijken mensen met hogere vitamine D waarden een gunstigere longfunctie te hebben in vergelijking met mensen met lagere niveaus. De theorie is dat vitamine D mogelijk betrokken is bij het vernieuwen van longweefsel (Herr,  2011). Vitamine D receptoren blijken bovendien in verschillende typen longcellen aanwezig te zijn en astma te kunnen verminderen door onder meer de afweer in de longen te verbeteren, ontstekingen te verminderen en celdeling te vertragen (Iqbal, 2011).

Vitamine D-tekorten worden vaak gezien bij patiënten met chronische obstructieve longziekte (COPD) met longaanvallen en verminderde longfunctie. Een recente meta-analyse van 4 gerandomiseerde klinische studies onder COPD patiënten laat zien dat vitamine D suppletie het aantal aanvallen aanzienlijk verlaagde in patiënten met een baseline vitamine D <25 nmol/l (Jolliffe, 2020).    

Coronavirus en COVID-19

Mogelijk kan vitamine D suppletie het lichaam ondersteunen tijdens infectie met het SARS-CoV-2 virus en het bestrijden van de ziekte COVID-19 die tot de ernstige complicatie acuut respiratoir stress syndroom kan leiden. De uitbraak van de ziekte in de winter (2019-2020) en het toenemen van de sterftecijfers met de leeftijd en comorbiditeit van chronische ziekten hebben een link met lage vitamine D spiegels (Grant, 2020). Uit een recente, retrospectieve analyse onder >190.000 patiënten in Amerika blijkt dat het percentage positieve SARS-CoV-2 testen omgekeerd evenredig is met de vitamine D status (Kaufman, 2020). Bij personen met een vitamine D-deficiëntie (<20 ng/ml) testte 12.5% positief voor SARS-CoV-2. Bij een vitamine D spiegel van >55 ng/ml daalde dit percentage naar 5.9%. Overigens bleef deze associatie bestaan over verschillende breedtegraden, rassen/etniciteiten, geslachten en leeftijdscategorieën heen. Het is bekend dat het geven van een vitamine D-supplement beschermend werkt bij een acute infectie van de luchtwegen, zoals gebleken uit een grote meta-analyse van 25 klinische studies (Martineau, 2017). Uit een gerandomiseerd onderzoek is recentelijk gebleken dat ook bij COVID-19 extra vitamine D gunstig kan werken (Castillo, 2020). Van de COVID-19 patiënten die naast de standaardbehandeling met hydroxychloroquine + azitromycine ook hoge dosis vitamine D (20.000 IE als startdosis en vervolgens tweemaal per week 10.000 IE) kregen hoefde significant minder patiënten opgenomen te worden op de intensive care en overleed er niemand. Vitamine D was in staat de ernst van de ziekte te verminderen en het verloop te verbeteren (Castillo, 2020). Meer en grotere studies naar de effecten van vitamine D suppletie in deze doelgroep zijn gaande.

Inflammatoire darmaandoeningen

Verschillende omgevings- en genetische factoren dragen bij aan de ontwikkeling van de verstoorde immuunrespons op de darmflora die colitis ulcerosa (UC) en de ziekte van Crohn (CD) veroorzaakt. Specifieke VDR polymorfismen kunnen worden gelinkt aan een verhoogde gevoeligheid voor het ontwikkelen van UC en CD (Xue, 2013). Hogere vitamine D-innames en spiegels zijn mogelijk geassocieerd met een verminderde incidentie van UC en CD blijkt uit studie met 72.719 vrouwen (Ananthakrishnan, 2012). Uit een multicenter, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek blijkt dat dagelijkse suppletie met vitamine D (30 microgram) en calcium (1200 mg) gunstig kan zijn bij de ziekte van Crohn, echter meer grootschalig en langetermijnonderzoek is nodig om dit te bevestigen (Jørgensen, 2010).

Auto-immuunziekten

Auto-immuunziekten worden in verband gebracht met lage vitamine D status. Bij auto-immuunziekten ontstaat er een immuunreactie tegen eigen weefsel. Mogelijk speelt calcitriol, de actieve metaboliet van vitamine D, een rol in het moduleren van immuuncellen zodat een auto-immuunreactie wordt geremd (Linus Pauling Institute, 2017).

De sterke correlatie tussen breedtegraad en incidentie van multiple sclerose (MS) suggereert een rol voor vitamine D (Linus Pauling Institute, 2017). Onderzoek toont aan dat langdurige vitamine D-suppletie (minimaal 400 IE/dag in de vorm van een multivitaminesupplement) het risico op MS bij vrouwen met maximaal 40% kan verminderen. Het effect lijkt dosisafhankelijk te zijn (Munger, 2004). Vitamine D heeft vermoedelijk invloed op anti- en pro-inflammatoire cellen die betrokken zijn bij de ontwikkeling van MS (Muris, 2016; Sotirchos, 2016).

Vitamine D-tekort speelt mogelijk ook een rol in de etiologie en/of progressie van reumatoïde artritis. De aanwijzingen komen voornamelijk voort uit dierstudies. De afwezigheid van vitamine D-receptoren (VDR) in genetisch gemodificeerde muizen is in verband gebracht met hogere ontstekingsniveaus en een verhoogde gevoeligheid voor auto-immuniteit (Bruce, 2009).

Voor wat betreft diabetes type 1 is er een associatie gevonden tussen vitamine D-suppletie (50 mcg per dag) in de vroege kinderjaren en een lager risico (80%) op het ontwikkelen van diabetes type 1 op latere leeftijd (Hyppönen, 2001; Zipitis, 2008). Of suppletie gunstig is ter preventie van diabetes type 1 moet nog verder worden onderzocht.

Vermoeidheid

Vitamine D suppletie is effectief gebleken in het behandelen van vermoeidheid bij individuen met een vitamine D tekort (gedefinieerd als <50 nmol/l) die verder gezond bleken. Uitkomsten van een gerandomiseerde klinische studie laten zien dat suppletie met een eenmalig hoge dosis vitamine D (2500 microgram) symptomen van vermoeidheid significant verminderde in vergelijking met een placebo (Nowak, 2016).

Slaapproblemen

In een recente meta-analyse van 9 wetenschappelijke onderzoeken (6 cross-sectionele studies, 2 case-control studies en 1 cohort studie) wordt een link gelegd tussen vitamine D tekort en slaapproblemen (Gao, 2018). Een vitamine D waarde van <50 nmol/l verhoogde het risico op slechte slaapkwaliteit met bijna 60%.

Hart- en vaatziekten

Vitamine D-insufficiëntie (<75 nmol/l) werd geassocieerd met een verhoogde prevalentie en incidentie van veel cardiovasculaire aandoeningen, waaronder hypertensie, coronaire hartziekte, hartfalen en beroerte (Anderson, 2010). Een suboptimale vitamine D-status is ook in verband gebracht met arteriële stijfheid en vasculaire endotheel dysfunctie, beiden determinanten van incidentele hypertensie en ongunstige cardiovasculaire uitkomst (Al Mheid, 2011).

De vitamine D receptor (VDR) is wijdverspreid in vasculair endotheel, vasculaire gladde spiercellen en cardiomyocyten. Het is duidelijk dat vitamine D een rol speelt in het op peil houden van de bloeddruk via het RAAS systeem, een functie heeft in moduleren van de bloedvatwand en oxidatieve schade kan verminderen (Lin, 2019). Uit een systematische review van 17 studies (1996-2009) bleek dat er minder cardiovasculaire aandoeningen optraden bij patiënten die vitamine D supplementen (matig tot hoge dosering) namen (Wang, 2010). Een meta-analyse laat zien dat vitamine D-suppletie (dagelijks 10-20 mcg) het risico op hartfalen met meer dan 20 procent vermindert ten opzichte van het niet innemen van vitamine D bij ouderen (Ford, 2014).

Uit een recente in vitro studie blijkt dat vitamine D mogelijk ook kan bijdragen aan het herstellen van hartschade. Vitamine D verbetert in een in vitro model significant de verhouding tussen stikstofmonooxide (NO) en peroxynitriet (parameters die werden gebruikt als indicator voor endotheel functie). Vitamine D was in staat het antioxidatieve stikstofmono-oxide te verhogen en het cytotoxische peroxynitriet te verlagen. Dit draagt mogelijk bij aan een verbeterde endotheelfunctie en kan gunstig zijn ten aanzien van de behandeling van hypertensie en andere hart- en vaatziekten (Khan, 2018).

Naast vitamine D blijkt vitamine K ook belangrijk voor het behoud van elasticiteit van de bloedvaten, het voorkomen van vasculaire calcificaties en bloeddrukregulatie (Van Ballegooijen, 2017; Van Ballegooijen, 2017). Een gecombineerde lage vitamine D- en K-status is recentelijk in verband gebracht met een verhoogd risico op overall overlijden en mogelijk met een verhoogd risico op overlijden ten gevolge van hart- en vaatziekten in een studie met >4500 deelnemers (mediane leeftijd 52,6 jaar) die 14 jaar gevolgd werden (Van Ballegooijen, 2020). Een dergelijk effect werd ook gezien in een ouderenpopulatie (gemiddelde leeftijd 70 jaar) die 17 jaar gevolgd werd; een gecombineerde lage vitamine D- en K-status werd geassocieerd met een 64% hoger risico op overlijden en cardiovasculaire afwijkingen (Dal Canto, 2020).

Metabole syndromen

Uit een studie met een cross-sectioneel design met 13.642 deelnemers, bleek dat de prevalentie van metabole syndromen en diabetes significant lager waren in personen met een serum calcidiolwaarde van =75 nmol/l (metabole syndromen: 21.6%; diabetes, 4.1%) vergeleken met personen met een serum calcidiolwaarde van <30 nmol/l (metabole syndromen: 45.5%; diabetes: 11.6%) (p < 0.0001) (Ganji, 2020). Een waarde van 75 nmol/l in volwassenen wordt geassocieerd met positieve indicatoren ten aanzien van metabole ziekten.

Er zijn dus aanwijzingen dat vitamine D een rol speelt bij de insulinesecretie. Echter, een klinisch interventieonderzoek bij patiënten met een verminderde glucosetolerantie toont aan dat dagelijks innemen van vitamine D de ontwikkeling van type 2 diabetes niet tegengaat in vergelijking met een placebo (Pittas, 2019).

Neurodegeneratieve aandoeningen

Vitamine D speelt als neurosteroïd ook een belangrijke rol in het groeiende en volwassen brein. Zo stimuleert en beschermt het zenuwen en kan het de neurotransmissie en neurale plasticiteit veranderen (Groves, 2014). Observationele studies tonen aan patiënten met neurodegeneratieve aandoeningen, zoals de ziekte van Alzheimer, dementie, ADHD en cognitieve aandoeningen, zeer lage vitamine D-niveaus hebben (Balion, 2012; Kotsi, 2018). Onderzoek naar mensen met de ziekte van Parkinson wijst uit dat zij mildere symptomen hebben bij hogere vitamine D-waarden (Knekt, 2010).

Inadequate levels van vitamine D samen met omega 3-vetzuren kunnen aanleiding zijn voor lage serotoninewaarden in de hersenen en op die manier ten grondslag liggen aan neuropsychiatrische aandoeningen zoals depressie en schizofrenie (Patrick, 2015). Zelfs pasgeboren baby’s met een tekort aan vitamine D lopen later in het leven een verhoogd risico op schizofrenie (verantwoordelijk voor 8% van de schizofreniegevallen in Denemarken (Eyles, 2018). Specifieke subgroepen hebben mogelijk baat bij suppletie met vitamine D (Spedding, 2014; Shaffer, 2014).

Bij kinderen met autisme ging vitamine D suppletie (dagelijks 2000 IE gedurende 12 maanden) gepaard met verminderde prikkelbaarheid en hyperactiviteit, zo blijkt uit een placebo-gecontroleerd, gerandomiseerde klinische studie (Mazahery, 2019).

Voorzichtigheid is geboden bij het adviseren van vitamine D suppletie bij hypercalciëmie, hypercalciurie, nefrolithiase, nefrocalcinose, ernstige nierfunctiestoornissen, hyperparathyreoïdie, pseudohypoparathyreoïdie, hypervitaminose D (Farmacotherapeutisch Kompas, z.d.). Overleg met een behandelend arts is raadzaam.

De hoeveelheid vitamine D kan worden uitgedrukt als microgram ergocalciferol (vitamine D2) of microgram cholecalciferol (vitamine D3). Regelmatig wordt ook de hoeveelheid internationale eenheden (IE) vermeld, waarbij 40 IE overeenkomt met 1 microgram.

De Gezondheidsraad adviseert kinderen en volwassenen met een lichte huid en onvoldoende zonlichtblootstelling en personen met een donkere huid extra vitamine D te nemen (0-70 jaar: 10 microgram; vanaf 70 jaar: 20 microgram). Maar mogelijk hebben de meeste Nederlanders baat bij meer vitamine D dan de Gezondheidsraad adviseert. Bovengenoemde doseringen gelden namelijk voor gezonde personen en zijn bedoeld om een vitamine D tekort te voorkomen, niet om te behandelen. Bovendien staat bij de afleiding van de voedingsnormen en suppletieadviezen het effect op de botgezondheid centraal en worden aanbevelingen niet gebaseerd op andere gezondheidseffecten van vitamine D.

Therapeutische doseringen

Therapeutische doseringen houden rekening met ziektes en speciale omstandigheden. Een optimale vitamine D spiegel ligt rond de 80 nmol/l (30 ng/ml) (Muskiet, 2013). Om deze spiegel te bereiken en te behouden (bij volwassenen) is het belangrijk de huid in de zomer bloot te stellen aan direct zonlicht (met inachtneming van het advies van de KWF Kankerbestrijding om huidkanker te voorkomen) en verder een onderhoudsdosis tussen de 25-75 microgram (1000-3000 IE) per dag te nemen. Op die manier komen de vitamine D niveaus meer in de buurt van de jagers-verzamelaars, die wij evolutionair gezien waren. Risicogroepen kunnen het beste 75 microgram per dag gedurende het hele jaar nemen, totdat een optimale status is bereikt. Dagdoseringen van 100 microgram zijn veilig (de maximaal veilige dosis); de maximaal toegestane hoeveelheid in supplementen is overigens 75 microgram per dagdosering.

Het Linus Pauling Institute, opgericht door Linus Pauling die de orthomoleculaire geneeskunde heeft geïntroduceerd, adviseert een dagelijkse aanvulling van 50 microgram vitamine D voor volwassenen. Voor zuigelingen, kinderen en adolescenten adviseert het Linus Pauling Institute een dagelijkse inname aan 10 tot 25 microgram (Linus Pauling Institute, 2017).

Bij reeds lage vitamine D-waarden, zijn doseringen nodig die boven de aanbevolen hoeveelheden uitkomen blijkt uit een studie (Heaney, 2005). Bij serum startwaarden van 20-40, 40-60 en 60-80nmol/l is respectievelijk 55, 45 en 29 microgram aan vitamine D suppletie nodig om een bloedwaarde van minimaal 80 nmol/l te bereiken. Het is daarom raadzaam om de bloedwaarde te bepalen alvorens suppletie wordt ingezet.

Het is mogelijk om toxische hoeveelheden vitamine D uit voedingssupplementen te halen, maar alleen bij extreem hoge doseringen. De kans op vitamine D toxiciteit met hypercalciëmie neemt toe bij calcidiol serumwaarden van 250 nmol/l of meer (Vieth, 1999; Heaney, 2005). Dergelijke waarden worden mogelijk pas bereikt bij zeer langdurig gebruik van meer dan 250 microgram (10.000 IE) vitamine D per dag (Heaney, 2005). Uit een RCT gepubliceerd in Clinical Nutrition blijkt dat maandelijkse suppletie van hoog-gedoseerde vitamine D3 (100.000 IE) gedurende langere tijd geen invloed op de door de deelnemers gemelde bijwerkingen (Malihi, 2018). Het kan daarom als veilig worden beschouwd.

Vaak hebben vitamine D-producten in Nederland een waarschuwingstekst op het etiket staan. Bij meer dan 15 microgram vitamine D per dagdosering dient ‘dit voedingssupplement is niet geschikt voor kinderen onder de 1 jaar’ op de verpakking te worden vermeld en bij meer dan 20 microgram vitamine D per dagdosering luidt de verplichtte waarschuwingstekst: ‘dit voedingssupplement is niet geschikt voor kinderen tot en met 10 jaar’ (NPN, 2018). Vanwege deze wettelijke beperking is het risico op overdosering van vitamine D door het gebruik van een voedingssupplement, mits men zich aan de aanbevolen dosering houdt, in Nederland daarom uitgesloten.

De maximaal veilige dosis voor vitamine D3 is in de EU vastgesteld op 100 microgram per dag. De maximaal toegestane hoeveelheid in supplementen is 75 microgram per dagdosering. Voor kinderen van 1 tot 10 jaar is maximaal veilige dosis 50 microgram per dag en voor kinderen tot 1 jaar is de bovengrens 25 microgram (Voedingscentrum, z.d.). Bovenstaande maxima gelden voor chronisch gebruik. Soms is het nodig om kortdurend hogere doseringen in te zetten bij specifieke risicogroepen (bijvoorbeeld bij een ernstige vitamine D-deficiëntie).

Over het algemeen wordt vitamine D goed getolereerd in verschillende doseringen. Bij langdurig gebruik van zeer hoge doseringen vitamine D kunnen echter de volgende bijwerkingen ontstaan: hypercalciëmie, azotemie (te veel stikstofverbindingen in het bloed) en bloedarmoede (Koutkia, 2001).

Van de volgende medicijnen (zie Tabel 1) is bekend dat gebruik ervan invloed zou kunnen hebben op de vitamine D-status (Farmacotherapeutisch Kompas; Natural Medicines). De behoefte aan vitamineD kan hierdoor veranderen. Het is daarom raadzaam de vitamine D-status van gebruikers te bepalen.

Calcium

Vitamine D is essentieel voor een efficiënt gebruik van calcium door het lichaam. Vitamine D beïnvloedt de absorptie uit het maag-darmkanaal en de terugresorptie van calcium door de nieren. Wanneer vitamine D samen wordt ingenomen met calcium, wordt de actieve opname van calcium in de dunne darm verhoogd (Institute of Medicine, 1997).

Magnesium

Een hoge inname van magnesium kan het risico op een vitamine D-tekort verminderen. Magnesium reguleert namelijk de activiteit van kritische enzymen in het vitamine D-metabolisme. Een magnesiumtekort kan ook de vitamine D-status negatief beïnvloeden (Linus Pauling Institute, 2017). Magnesium is betrokken bij de vorming van calcitriol. Bij een tekort aan de actieve metaboliet wordt dus ook de vitamine D-afhankelijke actieve calciumopname verstoord. Wanneer er tegelijkertijd sprake is van een relatief lage calciuminname, kan dit leiden tot magnesiumafhankelijke hypocalcemie.

Het eiwit dat calcium door de darmwand transporteert, kan ook magnesium binden en transporteren. Dit eiwit wordt gestimuleerd door vitamine D, waardoor ook de magnesiumabsorptie kan worden verhoogd (Hardwick, 1991). Bij mensen met een laag vitamine D- en magnesiumgehalte kan het innemen van vitamine D de magnesiumstatus verbeteren (Fukumoto, 1987). Bij mensen met normale magnesiumgehalten lijkt dit effect niet significant te zijn, mogelijk omdat de magnesiumuitscheiding in de urine ook toeneemt (Hardwick, 1991).

Vitamine K

Vitamine D werkt synergistisch met vitamine K in het ondersteunen van een goede botopbouw en goede functie en elasticiteit van de bloedvaten. Vitamine D3 en vitamine K hebben beiden een belangrijke functie in de calciumstofwisseling. Vitamine D verhoogt de beschikbaarheid van calcium en stimuleert de synthese van de vitamine K-afhankelijke eiwitten osteocalcine en matrix-Gla-proteïne (MGP) (Kidd, 2010). Vitamine K zorgt voor activatie van osteocalcine en MGP die op hun beurt calcium binden voor opslag in de botten en zachte weefsels beschermen tegen calcificatie (Wasilewski, 2019). Beiden dragen ze bij aan een gezonde vaatwand en versterken ze elkaar in hun antioxidatieve werking (Mozos, 2017). Het optimaal houden van zowel een goede vitamine D als vitamine K status in het voorkomen van botaandoeningen en chronische vasculaire ziekten is daarom belangrijk.  

Abboud, M., Rybchyn, M. S., Rizk, R., Fraser, D. R., & Mason, R. S. (2017). Sunlight exposure is just one of the factors which influence vitamin D status. Photochemical & Photobiological Sciences, 16(3), 302–313. https://doi.org/10.1039/C6PP00329J

Al Mheid, I., Patel, R., Murrow, J., Morris, A., Rahman, A., Fike, L., Kavtaradze, N., Uphoff, I., Hooper, C., Tangpricha, V., Alexander, R. W., Brigham, K., & Quyyumi, A. A. (2011). Vitamin D status is associated with arterial stiffness and vascular dysfunction in healthy humans. Journal of the American College of Cardiology, 58(2), 186–192.

Ananthakrishnan, A. N., Khalili, H., Higuchi, L. M., Bao, Y., Korzenik, J. R., Giovannucci, E. L., … Chan, A. T. (2012). Higher Predicted Vitamin D Status Is Associated With Reduced Risk of Crohn’s Disease. Gastroenterology, 142(3), 482–489. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2011.11.040

Anderson, J. L., May, H. T., Horne, B. D., Bair, T. L., Hall, N. L., Carlquist, J. F., Lappé, D. L., Muhlestein, J. B., & Intermountain Heart Collaborative (IHC) Study Group. (2010). Relation of vitamin D deficiency to cardiovascular risk factors, disease status, and incident events in a general healthcare population. The American Journal of Cardiology, 106(7), 963–968. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2010.05.027

Armas, L. A. G., Hollis, B. W., & Heaney, R. P. (2004). Vitamin D 2 Is Much Less Effective than Vitamin D 3 in Humans. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 89(11), 5387–5391. https://doi.org/10.1210/jc.2004-0360

Arunabh, S., Pollack, S., Yeh, J., & Aloia, J. F. (2003). Body Fat Content and 25-Hydroxyvitamin D Levels in Healthy Women. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 88(1), 157–161. https://doi.org/10.1210/jc.2002-020978

Balion, C., Griffith, L. E., Strifler, L., Henderson, M., Patterson, C., Heckman, G., … Raina, P. (2012). Vitamin D, cognition, and dementia: A systematic review and meta-analysis. Neurology, 79(13), 1397–1405. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e31826c197f

Bettoun, D. J., Burris, T. P., Houck, K. A., Buck, D. W., Stayrook, K. R., Khalifa, B., … Nagpal, S. (2003). Retinoid X Receptor Is a Nonsilent Major Contributor to Vitamin D Receptor-Mediated Transcriptional Activation. Molecular Endocrinology, 17(11), 2320–2328. https://doi.org/10.1210/me.2003-0148

Bikle, D. D. (2014). Vitamin D Metabolism, Mechanism of Action, and Clinical Applications. Chemistry & Biology, 21(3), 319–329. https://doi.org/10.1016/j.chembiol.2013.12.016

Bischoff-Ferrari, H., Borchers, M., Gudat, F., Dürmüller, U., Stähelin, H., & Dick, W. (2004). Vitamin D Receptor Expression in Human Muscle Tissue Decreases With Age. Journal of Bone and Mineral Research, 19(2), 265–269. https://doi.org/10.1359/jbmr.2004.19.2.265

Bischoff-Ferrari, H. A., Giovannucci, E., Willett, W. C., Dietrich, T., & Dawson-Hughes, B. (2006). Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. The American Journal of Clinical Nutrition, 84(1), 18–28. https://doi.org/10.1093/ajcn/84.1.18

Bruce, D., Whitcomb, J. P., August, A., McDowell, M. A., & Cantorna, M. T. (2009). Elevated non-specific immunity and normal Listeria clearance in young and old vitamin D receptor knockout mice. International Immunology, 21(2), 113–122. https://doi.org/10.1093/intimm/dxn129

Cannell, J.J., Hollis, B.W. (2008). Use of vitamin D in clinical practice. Altern Med Rev. 13(1):6-20.

Cashman, K. D., Dowling, K. G., Škrabáková, Z., Gonzalez-Gross, M., Valtueña, J., De Henauw, S., Moreno, L., Damsgaard, C. T., Michaelsen, K. F., Mølgaard, C., Jorde, R., Grimnes, G., Moschonis, G., Mavrogianni, C., Manios, Y., Thamm, M., Mensink, G. B., Rabenberg, M., Busch, M. A., … Kiely, M. (2016). Vitamin D deficiency in Europe: Pandemic? The American Journal of Clinical Nutrition, 103(4), 1033–1044. https://doi.org/10.3945/ajcn.115.120873

Castillo, M.E., Entrenas Costa, L. M., Vaquero Barrios, J. M., Alcalá Díaz, J. F., López Miranda, J., Bouillon, R., & Quesada Gomez, J. M. (2020). Effect of calcifediol treatment and best available therapy versus best available therapy on intensive care unit admission and mortality among patients hospitalized for COVID-19: A pilot randomized clinical study. The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology, 203, 105751. https://doi.org/10.1016/j.jsbmb.2020.105751

Chandra, P., Wolfenden, L. L., Ziegler, T. R., Tian, J., Luo, M., Stecenko, A. A., … Tangpricha, V. (2007). Treatment of vitamin D deficiency with UV light in patients with malabsorption syndromes: A case series. Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine, 23(5), 179–185. https://doi.org/10.1111/j.1600-0781.2007.00302.x

Christensen, N., Søndergaard, J., Fisker, N., & Christesen, H. T. (2017). Infant Respiratory Tract Infections or Wheeze and Maternal Vitamin D in Pregnancy: A Systematic Review. The Pediatric Infectious Disease Journal, 36(4), 384–391. https://doi.org/10.1097/INF.0000000000001452

Dal Canto, E., Beulens, J. W. J., Elders, P., Rutters, F., Stehouwer, C. D. A., van der Heijden, A. A., & van Ballegooijen, A. J. (2020). The Association of Vitamin D and Vitamin K Status with Subclinical Measures of Cardiovascular Health and All-Cause Mortality in Older Adults: The Hoorn Study. The Journal of Nutrition. https://doi.org/10.1093/jn/nxaa293

Doorenbos, C. R. C., van den Born, J., Navis, G., & de Borst, M. H. (2009). Possible renoprotection by vitamin D in chronic renal disease: Beyond mineral metabolism. Nature Reviews. Nephrology, 5(12), 691–700. https://doi.org/10.1038/nrneph.2009.185

Dawson-Hughes, B., Harris, S. S., Lichtenstein, A. H., Dolnikowski, G., Palermo, N. J., & Rasmussen, H. (2015). Dietary Fat Increases Vitamin D-3 Absorption. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 115(2), 225–230. https://doi.org/10.1016/j.jand.2014.09.014

Engelsen, O. (2010). The Relationship between Ultraviolet Radiation Exposure and Vitamin D Status. Nutrients, 2(5), 482–495. https://doi.org/10.3390/nu2050482

Eyles, D. W., Trzaskowski, M., Vinkhuyzen, A. A. E., Mattheisen, M., Meier, S., Gooch, H., Anggono, V., Cui, X., Tan, M. C., Burne, T. H. J., Jang, S. E., Kvaskoff, D., Hougaard, D. M., Nørgaard-Pedersen, B., Cohen, A., Agerbo, E., Pedersen, C. B., Børglum, A. D., Mors, O., … McGrath, J. J. (2018). The association between neonatal vitamin D status and risk of schizophrenia. Scientific Reports, 8(1), 17692. https://doi.org/10.1038/s41598-018-35418-z

Farmacotherapeutisch kompas (z.d.) Colecalciferol. Geraadpleegd van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/colecalciferol#eigenschappen

Ford, J. A., MacLennan, G. S., Avenell, A., Bolland, M., Grey, A., Witham, M., & for the RECORD Trial Group. (2014). Cardiovascular disease and vitamin D supplementation: Trial analysis, systematic review, and meta-analysis. The American Journal of Clinical Nutrition, 100(3), 746–755. https://doi.org/10.3945/ajcn.113.082602

Fluss, J., Kern, I., de Coulon, G., Gonzalez, E., & Chehade, H. (2014). Vitamin D deficiency: A forgotten treatable cause of motor delay and proximal myopathy. Brain and Development, 36(1), 84–87. https://doi.org/10.1016/j.braindev.2012.11.014

Fukumoto, S., Matsumoto, T., Tanaka, Y., Harada, S.-I., & Ogata, E. (1987). Renal Magnesium Wasting in a Patient with Short Bowel Syndrome with Magnesium Deficiency: Effect of 1 a -Hydroxyvitamin D 3 Treatment*. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 65(6), 1301–1304. https://doi.org/10.1210/jcem-65-6-1301

Gallagher, J. C., Yalamanchili, V., & Smith, L. M. (2013). The effect of vitamin D supplementation on serum 25OHD in thin and obese women. The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology, 136, 195–200. https://doi.org/10.1016/j.jsbmb.2012.12.003

Ganji, V., Tangpricha, V., & Zhang, X. (2020). Serum Vitamin D Concentration =75 nmol/L Is Related to Decreased Cardiometabolic and Inflammatory Biomarkers, Metabolic Syndrome, and Diabetes; and Increased Cardiorespiratory Fitness in US Adults. Nutrients, 12(3). https://doi.org/10.3390/nu12030730

Gao, Q., Kou, T., Zhuang, B., Ren, Y., Dong, X., & Wang, Q. (2018). The Association between Vitamin D Deficiency and Sleep Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients, 10(10). https://doi.org/10.3390/nu10101395

Gezondheidsraad (2012). Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. Geraadpleegd van https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2012/09/26/evaluatie-van-de-voedingsnormen-voor-vitamine-d

Gezondheidsraad (2018). Kernadvies Voedingsnormen voor vitamines en mineralen voor volwassenen. Geraadpleegd van: https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2018/09/18/gezondheidsraad-herziet-voedingsnormen-voor-volwassenen

Goldacre, M., Hall, N., & Yeates, D. G. R. (2014). Hospitalisation for children with rickets in England: A historical perspective. The Lancet, 383(9917), 597–598. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60211-7

Grant, W. B., Lahore, H., McDonnell, S. L., Baggerly, C. A., French, C. B., Aliano, J. L., & Bhattoa, H. P. (2020). Evidence that Vitamin D Supplementation Could Reduce Risk of Influenza and COVID-19 Infections and Deaths. Nutrients, 12(4). https://doi.org/10.3390/nu12040988

Gröber, U., Spitz, J., Reichrath, J., Kisters, K., Holick, M.F. (2013). Vitamin D: Update 2013: From rickets prophylaxis to general preventive healthcare. Dermatoendocrinol. 1;5(3):331-47. doi: 10.4161/derm.26738.

Groves, N. J., McGrath, J. J., & Burne, T. H. J. (2014). Vitamin D as a neurosteroid affecting the developing and adult brain. Annual Review of Nutrition, 34, 117–141. https://doi.org/10.1146/annurev-nutr-071813-105557

Guo, C., Sinnott, B., Niu, B., Lowry, M. B., Fantacone, M. L., & Gombart, A. F. (2014). Synergistic induction of human cathelicidin antimicrobial peptide gene expression by vitamin D and stilbenoids. Molecular Nutrition & Food Research, 58(3), 528–536. https://doi.org/10.1002/mnfr.201300266

Hardwick, L. L., Jones, M. R., Brautbar, N., & Lee, D. B. N. (1991). Magnesium Absorption: Mechanisms and the Influence of Vitamin D, Calcium and Phosphate. The Journal of Nutrition, 121(1), 13–23. https://doi.org/10.1093/jn/121.1.13

He, C.-S., Fraser, W. D., Tang, J., Brown, K., Renwick, S., Rudland-Thomas, J., Teah, J., Tanqueray, E., & Gleeson, M. (2016). The effect of 14 weeks of vitamin D3 supplementation on antimicrobial peptides and proteins in athletes. Journal of Sports Sciences, 34(1), 67–74. https://doi.org/10.1080/02640414.2015.1033642

Heaney, R. P. (2005). The Vitamin D requirement in health and disease. The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology, 97(1–2), 13–19. https://doi.org/10.1016/j.jsbmb.2005.06.020

Herr, C., Greulich, T., Koczulla, R. A., Meyer, S., Zakharkina, T., Branscheidt, M., … Bals, R. (2011). The role of vitamin D in pulmonary disease: COPD, asthma, infection, and cancer. Respiratory Research, 12(1), 31. https://doi.org/10.1186/1465-9921-12-31

Holick, M. F. (2002). Sunlight and vitamin D: Both good for cardiovascular health. Journal of General Internal Medicine, 17(9), 733–735. https://doi.org/10.1046/j.1525-1497.2002.20731.x

Holick, M. F. (2003). Vitamin D: A millenium perspective: Vitamin D. Journal of Cellular Biochemistry, 88(2), 296–307. https://doi.org/10.1002/jcb.10338

Holick, M. F. (2004). Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers, and cardiovascular disease. The American Journal of Clinical Nutrition, 80(6), 1678S-1688S. https://doi.org/10.1093/ajcn/80.6.1678S

Holick, M. F. (2006). High Prevalence of Vitamin D Inadequacy and Implications for Health. Mayo Clinic Proceedings, 81(3), 353–373. https://doi.org/10.4065/81.3.353

Holick, M.F. (2007). Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 19;357(3):266-81.

Houghton, L. A., & Vieth, R. (2006). The case against ergocalciferol (vitamin D2) as a vitamin supplement. The American Journal of Clinical Nutrition, 84(4), 694–697. https://doi.org/10.1093/ajcn/84.4.694

Hujoel, P. P. (2013). Vitamin D and dental caries in controlled clinical trials: Systematic review and meta-analysis. Nutrition Reviews, 71(2), 88–97. https://doi.org/10.1111/j.1753-4887.2012.00544.x

Hyppönen, E., Läärä, E., Reunanen, A., Järvelin, M.-R., & Virtanen, S. M. (2001). Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: A birth-cohort study. The Lancet, 358(9292), 1500–1503. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(01)06580-1

Institute of medicine (1997). Dietary Reference Intakes for Ca, P, Mg, Vit D and F. National academy press: Washington D.C.

Iqbal, S. F., & Freishtat, R. J. (2011). Mechanism of action of vitamin D in the asthmatic lung. Journal of Investigative Medicine: The Official Publication of the American Federation for Clinical Research, 59(8), 1200–1202. https://doi.org/10.2130/JIM.0b013e31823279f0

Janssen, H. C., Samson, M. M., & Verhaar, H. J. (2002). Vitamin D deficiency, muscle function, and falls in elderly people. The American Journal of Clinical Nutrition, 75(4), 611–615. https://doi.org/10.1093/ajcn/75.4.611

Jolliffe, D. A., Greenberg, L., Hooper, R. L., Mathyssen, C., Rafiq, R., de Jongh, R. T., Camargo, C. A., Griffiths, C. J., Janssens, W., & Martineau, A. R. (2019). Vitamin D to prevent exacerbations of COPD: Systematic review and meta-analysis of individual participant data from randomised controlled trials. Thorax, 74(4), 337–345. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2018-212092

Jones, G. (2008). Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. The American Journal of Clinical Nutrition, 88(2), 582S-586S. https://doi.org/10.1093/ajcn/88.2.582S

Jørgensen, S. P., Agnholt, J., Glerup, H., Lyhne, S., Villadsen, G. E., Hvas, C. L., Bartels, L. E., Kelsen, J., Christensen, L. A., & Dahlerup, J. F. (2010). Clinical trial: Vitamin D3 treatment in Crohn’s disease - a randomized double-blind placebo-controlled study. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 32(3), 377–383. https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2010.04355.x

Kaufman, H. W., Niles, J. K., Kroll, M. H., Bi, C., & Holick, M. F. (2020). SARS-CoV-2 positivity rates associated with circulating 25-hydroxyvitamin D levels. PLOS ONE, 15(9), e0239252. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0239252

Khan, A., Dawoud, H., & Malinski, T. (2018). Nanomedical studies of the restoration of nitric oxide/peroxynitrite balance in dysfunctional endothelium by 1,25-dihydroxy vitamin D3—Clinical implications for cardiovascular diseases. International Journal of Nanomedicine, 13, 455–466. https://doi.org/10.2147/IJN.S152822

Kidd, P. M. (2010). Vitamins D and K as pleiotropic nutrients: Clinical importance to the skeletal and cardiovascular systems and preliminary evidence for synergy. Alternative Medicine Review: A Journal of Clinical Therapeutic, 15(3), 199–222.

Kim, G., & Bae, J.-H. (2016). Vitamin D and atopic dermatitis: A systematic review and meta-analysis. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif.), 32(9), 913–920. https://doi.org/10.1016/j.nut.2016.01.023

Knekt, P., Kilkkinen, A., Rissanen, H., Marniemi, J., Sääksjärvi, K., & Heliövaara, M. (2010). Serum Vitamin D and the Risk of Parkinson Disease. Archives of Neurology, 67(7). https://doi.org/10.1001/archneurol.2010.120

Kotsi, E., Perrea, D.N. (2018). Vitamin D levels in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): a meta-analysis. Atten Defic Hyperact Disord. 11(3):221-232. doi: 10.1007/s12402-018-0276-7.

Koutkia, P., Chen, T. C., & Holick, M. F. (2001). Vitamin D intoxication associated with an over-the-counter supplement. The New England Journal of Medicine, 345(1), 66–67. https://doi.org/10.1056/NEJM200107053450115

Kunutsor, S. K., Burgess, S., Munroe, P. B., & Khan, H. (2014). Vitamin D and high blood pressure: Causal association or epiphenomenon? European Journal of Epidemiology, 29(1), 1–14. https://doi.org/10.1007/s10654-013-9874-z

Krall, E. A., Wehler, C., Garcia, R. I., Harris, S. S., & Dawson-Hughes, B. (2001). Calcium and vitamin D supplements reduce tooth loss in the elderly. The American Journal of Medicine, 111(6), 452–456. https://doi.org/10.1016/S0002-9343(01)00899-3

Levis, S., Gomez, A., Jimenez, C., Veras, L., Ma, F., Lai, S., Hollis, B., & Roos, B. A. (2005). Vitamin D Deficiency and Seasonal Variation in an Adult South Florida Population. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 90(3), 1557–1562. https://doi.org/10.1210/jc.2004-0746

Li, Y. C., Kong, J., Wei, M., Chen, Z.-F., Liu, S. Q., & Cao, L.-P. (2002). 1,25-Dihydroxyvitamin D(3) is a negative endocrine regulator of the renin-angiotensin system. The Journal of Clinical Investigation, 110(2), 229–238. https://doi.org/10.1172/JCI15219

Linus Pauling Institute, Micronutrient Information Center, Oregon State University, 2018. Geraadpleegd op: 4 september 2020. https://lpi.oregonstate.edu/mic/vitamins/vitamin-D

Lin, L., Zhang, L., Li, C., Gai, Z., & Li, Y. (2019). Vitamin D and Vitamin D Receptor: New Insights in the Treatment of Hypertension. Current Protein & Peptide Science, 20(10), 984–995. https://doi.org/10.2174/1389203720666190807130504

Locantore, P., Del Gatto, V., Gelli, S., Paragliola, R. M., & Pontecorvi, A. (2020). The Interplay between Immune System and Microbiota in Osteoporosis. Mediators of Inflammation, 2020, 3686749. https://doi.org/10.1155/2020/3686749

Luxwolda, M. F., Kuipers, R. S., Kema, I. P., van der Veer, E., Dijck-Brouwer, D. A. J., & Muskiet, F. A. J. (2013). Vitamin D status indicators in indigenous populations in East Africa. European Journal of Nutrition, 52(3), 1115–1125. https://doi.org/10.1007/s00394-012-0421-6

Malluche, H. H., Monier-Faugere, M.-C., & Koszewski, N. J. (2002). Use and indication of vitamin D and vitamin D analogues in patients with renal bone disease. Nephrology, Dialysis, Transplantation: Official Publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association, 17 Suppl 10, 6–9. https://doi.org/10.1093/ndt/17.suppl_10.6

Malihi Z, Lawes CMM, Wu Z, Huang Y, Waayer D, Toop L, Khaw K, Camargo CA, Scragg R, (2018) Monthly high-dose vitamin D3 supplementation and self-reported adverse events in a 4-year randomized controlled trial. Clinical Nutrition https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.07.034.

Martineau, A. R., Jolliffe, D. A., Hooper, R. L., Greenberg, L., Aloia, J. F., Bergman, P., … Camargo, C. A. (2017). Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: Systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ, i6583. https://doi.org/10.1136/bmj.i6583

Marx, S. J. (z.d.). 122100 Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. The New England Journal of Medicine, 14.

Maurya, V. K., & Aggarwal, M. (2017). Factors influencing the absorption of vitamin D in GIT: An overview. Journal of Food Science and Technology, 54(12), 3753–3765. https://doi.org/10.1007/s13197-017-2840-0

Mazahery, H., Conlon, C. A., Beck, K. L., Mugridge, O., Kruger, M. C., Stonehouse, W., … von Hurst, P. R. (2019). A randomised controlled trial of vitamin D and omega-3 long chain polyunsaturated fatty acids in the treatment of irritability and hyperactivity among children with autism spectrum disorder. The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology, 187, 9–16. https://doi.org/10.1016/j.jsbmb.2018.10.017

Mozos, I., Stoian, D., & Luca, C. T. (2017). Crosstalk between Vitamins A, B12, D, K, C, and E Status and Arterial Stiffness. Disease Markers, 2017, 8784971. https://doi.org/10.1155/2017/8784971

Munger, K. L., Zhang, S. M., O’Reilly, E., Hernán, M. A., Olek, M. J., Willett, W. C., & Ascherio, A. (2004). Vitamin D intake and incidence of multiple sclerosis. Neurology, 62(1), 60–65. https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000101723.79681.38

Muris, A.H., Smolders, J., Rolf, L., Thewissen, M., Hupperts, R., Damoiseaux, J. (2016). Immune regulatory effects of high dose vitamin D3 supplementation in a randomized controlled trial in relapsing remitting multiple sclerosis patients receiving IFNß; the SOLARIUM study. J Neuroimmunol. 300:47-56. doi: 10.1016/j.jneuroim.2016.09.018

Muskiet, F. A. J., & van der Veer, E. (2007). Vitamine D waar liggen de grenzen van deficiëntie, adequate status en toxiciteit? Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk, 32, 150–158.

Muskiet, F. A. J., & Schuitemaker, G. E. (2013). Een kritische beschouwing van de aanbevelingen en de rationale van het G­ ezondheidsraad rapport ‘Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D’. 38(3), 17.

MVO (2019). Toevoeging van vitaminen en mineralen. Geraadpleegd van https://www.mvo.nl/gezondheid/wetgeving/toevoeging-van-vitaminen-en-mineralen#

Natural Medicines. Vitamin D/Professional handout/Interactions.  https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com. Geraadpleegd op: 11 september 2020

Nowak, A., Boesch, L., Andres, E., Battegay, E., Hornemann, T., Schmid, C., Bischoff-Ferrari, H. A., Suter, P. M., & Krayenbuehl, P.-A. (2016). Effect of vitamin D3 on self-perceived fatigue. Medicine, 95(52). https://doi.org/10.1097/MD.0000000000005353

NPN (2018). Checklist verpakkingen. Geraadpleegd van https://www.npninfo.nl/

Papadimitropoulos, E., Wells, G., Shea, B., Gillespie, W., Weaver, B., Zytaruk, N., … Guyatt, G. (2002). VIII: Meta-Analysis of the Efficacy of Vitamin D Treatment in Preventing Osteoporosis in Postmenopausal Women. Endocrine Reviews, 23(4), 560–569. https://doi.org/10.1210/er.2001-8002

Patrick, R. P., & Ames, B. N. (2015). Vitamin D and the omega-3 fatty acids control serotonin synthesis and action, part 2: Relevance for ADHD, bipolar disorder, schizophrenia, and impulsive behavior. FASEB Journal: Official Publication of the Federation of American Societies for Experimental Biology, 29(6), 2207–2222. https://doi.org/10.1096/fj.14-268342

Pittas, A. G., Dawson-Hughes, B., Sheehan, P., Ware, J. H., Knowler, W. C., Aroda, V. R., … Staten, M. (2019). Vitamin D Supplementation and Prevention of Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine, 381(6), 520–530. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1900906

RIVM (2011). Voedingsstatus van Hindoestaanse en Creoolse Surinamers en autochtone Nederlanders in Nederland: Het SUNSET-onderzoek | RIVM. (z.d.). Geraadpleegd 4 september 2020, van https://www.rivm.nl/publicaties/voedingsstatus-van-hindoestaanse-en-creoolse-surinamers-en-autochtone-nederlanders-in

Saraf, R., Morton, S. M. B., Camargo, C. A., & Grant, C. C. (2016). Global summary of maternal and newborn vitamin D status—A systematic review. Maternal & Child Nutrition, 12(4), 647–668. https://doi.org/10.1111/mcn.12210

Schafer, A.L. (2017). Vitamin D and intestinal calcium transport after bariatric surgery. J Steroid Biochem Mol Biol. 173:202-210. doi: 10.1016/j.jsbmb.2016.12.012

Shaffer, J. A., Edmondson, D., Wasson, L. T., Falzon, L., Homma, K., Ezeokoli, N., … Davidson, K. W. (2014). Vitamin D Supplementation for Depressive Symptoms: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Psychosomatic Medicine, 76(3), 190–196. https://doi.org/10.1097/PSY.0000000000000044

Shea, M. K., Loeser, R. F., McAlindon, T. E., Houston, D. K., Kritchevsky, S. B., & Booth, S. L. (2018). Association of Vitamin K Status Combined With Vitamin D Status and Lower-Extremity Function: A Prospective Analysis of Two Knee Osteoarthritis Cohorts. Arthritis Care & Research, 70(8), 1150–1159. https://doi.org/10.1002/acr.23451

Sotirchos, E. S., Bhargava, P., Eckstein, C., Van Haren, K., Baynes, M., Ntranos, A., … Calabresi, P. A. (2016). Safety and immunologic effects of high- vs low-dose cholecalciferol in multiple sclerosis. Neurology, 86(4), 382–390. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000002316

Spedding, S. (2014). Vitamin D and Depression: A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Studies with and without Biological Flaws. Nutrients, 6(4), 1501–1518. https://doi.org/10.3390/nu6041501

Stoutjesdijk, E., Schaafsma, A., Kema, I. P., van der Molen, J., Dijck-Brouwer, D. A. J., & Muskiet, F. A. J. (2019). Influence of daily 10-85 µg vitamin D supplements during pregnancy and lactation on maternal vitamin D status and mature milk antirachitic activity. The British Journal of Nutrition, 121(4), 426–438. https://doi.org/10.1017/S0007114518003598

Sutton, A. L. M., & MacDonald, P. N. (2003). Vitamin D: More Than a “Bone-a-Fide” Hormone. Molecular Endocrinology, 17(5), 777–791. https://doi.org/10.1210/me.2002-0363

Tangpricha, V., Turner, A., Spina, C., Decastro, S., Chen, T. C., & Holick, M. F. (2004). Tanning is associated with optimal vitamin D status (serum 25-hydroxyvitamin D concentration) and higher bone mineral density. The American Journal of Clinical Nutrition, 80(6), 1645–1649. https://doi.org/10.1093/ajcn/80.6.1645

The DIPART (vitamin D Individual Patient Analysis of Randomized Trials) Group. (2010). Patient level pooled analysis of 68 500 patients from seven major vitamin D fracture trials in US and Europe. BMJ, 340(jan12 1), b5463–b5463. https://doi.org/10.1136/bmj.b5463

Tripkovic, L., Lambert, H., Hart, K., Smith, C. P., Bucca, G., Penson, S., … Lanham-New, S. (2012). Comparison of vitamin D2 and vitamin D3 supplementation in raising serum 25-hydroxyvitamin D status: A systematic review and meta-analysis. The American Journal of Clinical Nutrition, 95(6), 1357–1364. https://doi.org/10.3945/ajcn.111.031070

Tsoukas, C. D., Provvedini, D. M., & Manolagas, S. C. (1984). 1,25-dihydroxyvitamin D3: A novel immunoregulatory hormone. Science (New York, N.Y.), 224(4656), 1438–1440. https://doi.org/10.1126/science.6427926

USDA, National Nutrient Database for Standard Reference. Geraadpleegd op: 4 september 2020.

van Ballegooijen, A. J., Pilz, S., Tomaschitz, A., Grübler, M. R., & Verheyen, N. (2017). The Synergistic Interplay between Vitamins D and K for Bone and Cardiovascular Health: A Narrative Review. International Journal of Endocrinology, 2017, 1–12. https://doi.org/10.1155/2017/7454376

van Ballegooijen, A. J., Cepelis, A., Visser, M., Brouwer, I. A., van Schoor, N. M., & Beulens, J. W. (2017). Joint Association of Low Vitamin D and Vitamin K Status With Blood Pressure and Hypertension. Hypertension, 69(6), 1165–1172. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.08869

van Ballegooijen, A. J., Beulens, J. W. J., Schurgers, L. J., de Koning, E. J., Lips, P., van Schoor, N. M., & Vervloet, M. G. (2019). Effect of 6-Month Vitamin D Supplementation on Plasma Matrix Gla Protein in Older Adults. Nutrients, 11(2). https://doi.org/10.3390/nu11020231

van Ballegooijen, A. J., Beulens, J. W. J., Kieneker, L. M., de Borst, M. H., Gansevoort, R. T., Kema, I. P., Schurgers, L. J., Vervloet, M. G., & Bakker, S. J. L. (2020). Combined low vitamin D and K status amplifies mortality risk: A prospective study. European Journal of Nutrition. https://doi.org/10.1007/s00394-020-02352-8

Vieth, R. (1999). Vitamin D supplementation, 25-hydroxyvitamin D concentrations, and safety. The American Journal of Clinical Nutrition, 69(5), 842–856. https://doi.org/10.1093/ajcn/69.5.842

Voedingscentrum.nl. Geraadpleegd op: 4 september 2020

Volmer, D. A., Mendes, L. R. B. C., & Stokes, C. S. (2015). Analysis of vitamin D metabolic markers by mass spectrometry: Current techniques, limitations of the “gold standard” method, and anticipated future directions: MEASURING VITAMIN D METABOLIC MARKERS BY MASS SPECTROMETRY. Mass Spectrometry Reviews, 34(1), 2–23. https://doi.org/10.1002/mas.21408

Voortman, T., van den Hooven, E. H., Heijboer, A. C., Hofman, A., Jaddoe, V. W., & Franco, O. H. (2015). Vitamin D Deficiency in School-Age Children Is Associated with Sociodemographic and Lifestyle Factors. Journal of Nutrition. https://doi.org/10.3945/jn.114.208280

Wacker, M., & Holick, M. F. (2013). Sunlight and Vitamin D: A global perspective for health. Dermato-Endocrinology, 5(1), 51–108. https://doi.org/10.4161/derm.24494

Wang, L., Manson, J. E., Song, Y., & Sesso, H. D. (2010). Systematic review: Vitamin D and calcium supplementation in prevention of cardiovascular events. Annals of Internal Medicine, 152(5), 315–323. https://doi.org/10.7326/0003-4819-152-5-201003020-00010

Wat, H., & Dytoc, M. (2014). Off-label uses of topical vitamin D in dermatology: A systematic review. Journal of Cutaneous Medicine and Surgery, 18(2), 91–108. https://doi.org/10.2310/7750.2013.13109

Webb, Ann R. (2006). Who, what, where and when—Influences on cutaneous vitamin D synthesis. Progress in Biophysics and Molecular Biology, 92(1), 17–25. https://doi.org/10.1016/j.pbiomolbio.2006.02.004

Wielders, J. P. M., van Dormaël, P. D., Eskes, P. F., & Duk, M. J. (2006). [Severe vitamin-D deficiency in more than half of the immigrant pregnant women of non-western origin and their newborns]. Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde, 150(9), 495–499.

Willett, W. (2013). Nutritional Epidemiology (Derde druk). New York: Oxford University Press.

Wortsman, J., Matsuoka, L. Y., Chen, T. C., Lu, Z., & Holick, M. F. (2000). Decreased bioavailability of vitamin D in obesity. The American Journal of Clinical Nutrition, 72(3), 690–693. https://doi.org/10.1093/ajcn/72.3.690

Xue, L.-N., Xu, K.-Q., Zhang, W., Wang, Q., Wu, J., & Wang, X.-Y. (2013). Associations Between Vitamin D Receptor Polymorphisms and Susceptibility to Ulcerative Colitis and Crohn's Disease: A Meta-analysis. Inflammatory Bowel Diseases, 19(1), 54–60. https://doi.org/10.1002/ibd.22966

Zipitis, C. S., & Akobeng, A. K. (2008). Vitamin D supplementation in early childhood and risk of type 1 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Archives of Disease in Childhood, 93(6), 512–517. https://doi.org/10.1136/adc.2007.128579